幼儿入园体检信息单模板.docx
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1、入园体检家长须知:办理幼儿入园体检请到妇幼儿童院区二层儿早中心咨询台,注:请在儿童身体健康状态下体检,儿童需空腹抽血,请按照预约时段有序就诊(幼儿园预约需按照幼儿园通知时间)。儿童入托(园)体检基本信息单幼儿园名称(必填):儿童姓名(必填)性别(必填)出生日期:年月日(必填:请与户口本相符)儿童身份证号:,必填)必填:母亲姓名母亲身份证号家长电话:既往史(没有请勾选无,有请划J或注明)无先天性心脏病癫痫哮喘其他()过敏史(没有勾选无,有请详列过敏原)无有()(必填)结核病接触史(请勾选)无有(必填)1、必查项目共5项,包括:-般健康体检、听力筛查、静脉抽血(转氨酶和血常规)、眼科检查、口腔科检
2、查。2、以下项目不是必查项目,为自愿选择项目,需另加化验需单收费,如果选择请划骨密度:100元口(超声的形式测查孩子的骨强度,提示孩子是否钙缺乏)视力筛查:50元口(仪器筛查孩子的屈光度和散光范围,判断孩子的视觉能力是否在正常范围)体质分析:112元口(仪器测查儿童体质如蛋白质、脂肪等具体成分,得出体质分析报告,便于进行生长监测,年龄要求3岁以上,身高95厘米以上可测查)血型:35元口(不需单独抽血,测查孩子的ABo血型系统,确定孩子的血型,体检报告可显示)乙肝定量:205元口(多抽一管血,检查孩子机体乙肝抗体定量,提示乙肝免疫力强弱,或提示孩子是否需要打乙肝疫苗加强针,体检报告可显示)过敏原:610元口(多抽一管血,检查孩子过敏源,含29项,提示饮食或环境需要规避的部分,3个工作日下午3点出结果,可在妇幼医院检验报告机自行打印)医生填写(请家长不要填写):体重kg;身高cm体检地址:某某妇幼保健院儿童院区二层302
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