农村房屋安全信息采集表（非自建房）.docx

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1、农村房屋安全信息采集表（非自建房）笫一部分：基本信息地址省（市、区）.市（州、盟）县（市、区、旗）乡（镇、街道）村（社区）组路（街巷）号房屋或单位名称口产权人口使用人姓名或机构名称身份证号或（机构代码）建筑层数1.层2层3层及以上建筑面积2m建造年代.1980年及以前1981-1990年1991-2000年200b2010年口2011年及以后结构类型口砖石结构（预制板）口砖石结构（非预制板）口土木结构混凝土结构窑洞口钢结构口混杂结构口其他_建造方式建筑工匠建造口有资质的施工队伍建造口其他土地性质口农用地口建设用地口未利用地主要用途 行政办公口教育设施口医疗卫生口文化设施口养老设施 批发零售餐饮

2、饭店住宿宾馆口休闲娱乐宗教场所 农贸市场口生产加工口仓储物流口其他（多选）第二部分：审批手续情况用地手续有工规划建设手续有无竣工验收手续有口无房屋登记手续有无经营审批手续有口无笫三部分：改造情况是否改造口否口是口改造1次口改造2次及以上改造内容口楼顶加层口周边扩建口楼内夹层口改变承重结构其他（多选）笫四部分：用能情况采暖用能煤炭口电口液化气天然气口其他（多选）炊事用能（含生活热水）媒炭口电口液化气天然气其他（多选）笫五部分：安全情况安全隐患初判基本安全口存在风险风险部位：墙体口梁柱地基屋面口楼板其他安全鉴定或评定A级B级C级D级风险部位：口墙体口梁柱口地基口屋面口楼板其他笫六部分：整治计划情况已整治计划半年内整治口计划1年内整治口无整治计划其他填报人（签名）：