残疾儿童康复救助经费结算表.docx

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残疾儿童康复救助经费结算表（年度）姓名性别民族出生年月身份证号残疾人证号（持证必填）家庭住址监护人姓名联系电话康复救助项目康复救助起止时间医疗保险救助情况城乡居民基本医疗保险：元大病保险：元医疗救助：元政府购买的商业保险：元其他救助：元合计：万仟佰拾元角分（元）康复机构核算金额按残疾儿童康复救助制度实施细则本项目应救助资金元，医疗保险救助元，应结算救助资金元。机构（盖章）负责人签字：年月日监护人确认年月日县残联审核审核人签字：年月日填表说明：保险报销、医疗救助经费只填写在定点康复机构产生的与康复救助项目相关的费用，同时需附报销凭据。

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