衢州市区工伤保险服务协议机构资格申请表.docx

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衢州市区工伤保险服务协议机构资格申请表申请类别：工伤保险服务协议医疗机构工伤保险协议辅助器具配置机构机构名称t邮编执业许可证号所有制形式统一社会信用代码机构内部工伤保险管理部门联系电话法定代表人身份证号码联系人联系电话成为基本医疗保险定点医疗机构时间定点所在行政区域医院级别企业基本情况前一年内是否存在因违反社会保险、卫生、市场监督和物价管理等相关规定被上述行政主管部门处罚记录是否同意进行工伤保险联网结算系统改造申请单位意见我机构申请成为衢州市区工伤保险服务协议机构，并承诺所填写的信息及所提供的相关材料真实有效。如上述材料与事实不符，我机构将承担所造成的一切后果。法定代人表签名：（公章）申请日期：年月日

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