陕西省农业技术推广成果奖成果评价机构申请表.docx

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1、附件陕西省农业技术推广成果奖成果评价机构申请表申请机构名称：（盖章）法人代表：机构联系人：电子邮箱：手机号码：联系电话：申请日期：:陕西省农业技术推广成果奖评审办公室制一、机构基本情况表名称成立日期地址注册资本法人类型法人代码法人姓名联系电话身份证号联系人姓名联系电话电子邮箱经营条件（1）办公面积平米（2）多媒体会议室平米（3）单位独立网站（网址）专职人员名其中大学以上学历人员一名，经专业培训人员一名评价专家单位专家库专家一名，其中省外专家一名，企业与合作社专家一名2022年度收入情况收入总计：万元技术性收入万元项目拨款万元事业费拨款万元其他收入万元2022年度支出情况支出总计：万元人员经费支

2、出万元日常公用支出万元其他支出万元科研诚信近5年有无投诉、通报批评和工作责任事故等情况服务效果近3年获当地政府考核优秀次数（次）近3年单位或人员获地市级以上表彰次数（次）近3年省级以上媒体宣传报道次数（次）二、近三年机构工作情况总结（800字以内）三、评价领域四、评审专家库（不够填写时可增加表格）序号姓名工作单位职称从事专业联系电话五、WF（兼）职工作人员情况（不够填写时可增加表格）序号姓名学历是否经过专业培训六、科技成果评价工作制度体系（含成果评价工作程序、评价原则、评价内容等）七、科技成果评价案例（包括评价对象、评价目的、评价依据、评价方法、评价过程、评估时间及相关的业绩介绍等）八、单位承诺我单位保证填报内容及所提供的附件材料真实、完整、无误，如有不实，承担由此引起的一切责任。法定代表人（签字）：单位（盖章）：年月日