特种设备检验机构核准申请书（格式文本）.docx

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1、TSG Z7001-2021特种设备检验机构核准申请书申请机构：机构类型：申请日期：申请类别：国家市场监督管理总局制一、申请单位基本情况名称住所统一社会信用代码法定代表人成立日期从事检验 工作年限登记（管理）机关所在省（自治区、直辖市）所在市（地）所在区（县）联系人电话手机电子邮箱传真邮编办公地址固定资产总值原值万元其中检验设备原值万元办公场地面积m2试验场地面积m2类验构体 丙检机实类型名称地址得关证认 取相认 可认证（认可）项目认证（认可）机构认证（认可）日期有效期二、申请核准类别及项目申请类别首次核准 口延续核准 增项核准口变更核准序号核准项 目代码次准 首核原有 核准增项 核准序号核准

2、项 目代码首次 核准有玳 原核增项 核准三、申请单位承诺我作为申请单位的法定代表人郑重承诺：所提供的申请材料全部真实、有效； 聘用的检验与检测人员均为全职聘用人员，均履行了合法的聘用手续；获得核准证 后我单位将持续保持满足核准条件。法定代表人（签字）：日期：（申请单位公章）年月日四、子公司、分公司或者事业单位设置的分支机构名称地址备注五、检验场地检验项目检验场地地址备注六、科研能力和承担公益性工作情况序号事项及说明备注七、检验业绩年份核准项目数量（台、条、km、只）备注八、人员情况项目代码数量 （人）项目代码数量 （人）检验与检测人员承压设备监督检验师S-JJ检验人员电梯检验师S-DT检验员起

3、重机械检验师S-QZ检验师大型游乐设施检验师S-YL高级检验师客运索道检验师S-SD具有高级工程师以上资 格的检验检测人员场（厂）内专用机动车辆检 验师S-CC具有研究员和正高级工 程师职称的科研人员承压设备高级检验师G-CY锅炉定期检验员Y-GL机电设备高级检验师G-JD锅炉水（介）质检验员Y-SZ I、 Y-SZII射线胶片照相检测 （高级）RTIII压力容器定期检验员Y-RQ脉冲反射法超声检测 （高级）UTIII气瓶定期检验员Y-QP磁粉检测（高级）MTIH压力管道定期检验员Y-GD渗透检测（高级）PTIII承压设备监督检验员Y-JJ声发射检测（高级）AEIII电梯检验员Y-DT射线胶片

4、照相检测（中级）RTH起重机械检验员Y-QZ脉冲反射法超声检测 （中级）UTH大型游乐设施检验员Y-YL磁粉检测（中级）MTII客运索道检验员Y-SD渗透检测（中级）PTII场（厂）内专用机动车辆 检验员Y-CC衍射时差法超声检测 （中级）TOFDII锅炉定期检验师S-GL声发射检测（中级）AEII锅炉水（介）质检验师S-SZ涡流检测（中级）ECTII压力容器检验师S-RQ相控阵检测超声检测 （中级）PAII压力管道检验师S-GD安全阀检验人员F九、全职持证人员序号姓名证书编号持证项目及级别备注十、主要检验设备情况序号名称型号（规格）数量（台、套）备注十一、有关文件资料序号文件资料名称页数备注

5、十二、其他填写有关说明:1 .封面的机构类别，填写甲类检验机构Bl级、甲类检验机构B2级、乙类检验机构、 丙类检验机构。2 .封面的申请类别：填写首次核准、延续核准、增项核准或者变更核准。3 .当申请单位是丙类检验机构时，其“一、申请单位基本情况”部分填写特种设备使用 单位的有关信息。4 .丙类检验机构检验实体，其“一、申请单位基本情况”中的“类型”填写内设机构、 全资子公司、控股子公司；其“名称、地址”，填写承担特种设备检验任务的内设机构、全 资子公司、控股子公司的名称和地址（住所）。5 .当申请单位是丙类检验机构时，其“三、申请单位承诺”部分签字的法定代表人、由 其特种设备使用单位的法定代表人签字，并加盖特种设备使用单位的公章。6 . “四、子公司、分公司或者事业单位设置的分支机构”中的子公司、分公司，仅指从 事特种设备检验业务的子公司和分公司。7 .当申请单位是乙类检验机构时，应当在该申请书“十二、其他”部分由当地的特种设 备安全监督管理部门注明其承担保障义务的行政区域范围。当申请单位是丙类检验机构时， 应当在该申请书“十二、其他”部分逐一列出丙类检验机构承担检验责任的特种设备使用单 位名称。