仙桃市基层医疗机构医院感染检查标准.docx

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1、仙桃市基层医疗机构医院感染检查标准（2018年）检查项目检杳标准检查方法及扣分标准检查结果组织管理（一）医院感染管理体系（3分）健全医疗机构医院感染管理体系，实行主要负责人负责制，配备医院感染管理专（兼）职人员，承担医院感染管理和业务技术咨询、指导工作。相关人员应当经过上级卫生计生行政部门或医疗机构组织的医院感染管理知识岗位培训并经考核合格。查看文件及资质证。一项无扣1.5分（一）医院感染管理规章制度（2分）制定符合本单位实际的医院感染管理规章制度，内容包括：清洁消毒与灭菌、隔离、手卫生、医源性感染预防与控制措施、医源性感染监测、医源性感染暴发报告制度、一次性使用无菌医疗器械管理、医务人员职业

2、卫生安全防护、医疗废物管理等。现场查看与抽考。缺一项制度扣05分（三）人员培训（5分）L科室内院感知识培训能落到实处。2.医务人员院感知识继续教育：院级培训参加率275%根据检查科室不同随机抽考医务人员3-5名，或根据培训记录随机抽考。一人不知晓扣1分，扣完为止。、基础措施（一）布局流程（2分）应遵循洁污分开的原则，诊疗区、污物处理区、生活区等区域相对独立，布局合理，标识清楚，通风良好。现场查看。一项不符合要求扣0.5分。（二）环境与物体表面（3分）一般情况下先清洁再消毒。当其受到患者的血液、体液等污染时，先去除污染物，再清洁与消毒。清洁用具应分区使用，标志清楚，定位放置。现场查看。无标志扣0

3、.5分，询问保洁员，程序错误扣05分。（三）医疗器械、器具、物品的消毒（15分）L进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须灭菌；耐热、耐湿的手术器械，应首选压力蒸汽灭菌，不应采用化学消毒剂浸泡灭菌。2 .接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须消毒。3 .各种用于注射、穿剌、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。4 .医疗机构使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。现场查看手术室、产房、口腔科、人流室，发现有耐高湿高温的高危器械浸泡灭菌扣5分。其它物品消毒灭菌处理不符合要求扣5分。一件一次性医疗物品重复使用扣10分。（四）治疗

4、室、换药室、处置室（10分）L保持室内物体表面、地面清洁。2 .室内应设流动水洗手池，洗手液、干手设施（用品），速干手消毒剂等；手消毒剂应标启用时间，在有效期内使用。医护人员熟知手卫生知识。3 .治疗车、换药车上物品应摆放有序，上层为清洁区、下层为污染区；利器盒放置于治疗车的侧面；进入病室的治疗车、换药车应配有速干手消毒剂。4 .各种治疗、护理及换药操作应按照先清洁伤口、后感染伤口依次进行。特殊感染伤口如：炭疽、气性坏疽等应就地（诊室或病室）严格隔离，处置后进行严格终未消毒，不得进入换药室。感染性敷料应弃置于双层黄色防渗漏的医疗废物袋内并及时密封。手卫生设施不符合要求扣0.3分。随机抽考2名工

5、作人员手卫生知识。一项不符合要求扣0.5分。、重点部（一）消毒供应室（10分）二级医院按湖北省医疗机构消毒供应中心验收标准。二级以下基层医疗机构设消毒供应室的，布局应当符合基础设施的要求，清洗、消毒应当严格按照医院消毒供应中心第2部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范（WS310.2-2009）规定对可重复使用的医疗器械进行清洗，并使用压力蒸汽灭菌法灭菌。查看物品清洗程序是否符合“初洗、酶洗、漂洗、终未漂洗”的程序。查看器械润滑与干燥是否符合规范。查看灭菌的监测资料。布局不合理扣0.1分。其它一项不合理扣0.5分。（二）手术室（10分）L独立设置、分区明确、流程规范、标识清楚、清洁卫生。连台手术之间

6、、当天手术全部完毕后，应及时进行清洁消毒处理。2 .手术器械与物品使用后尽快清洗，器械必须一用一灭菌，清洗、包装、灭菌应符合国家有关规定。耐湿耐高温器械与物品应使用压力蒸汽灭菌。灭菌后的手术器械包应存放在清洁干燥的存放柜内。3 .麻醉用具定期清洁、消毒。可复用喉镜、螺纹管、面罩、口咽通道、简易呼吸器等须“一人一用一消毒”，清洁、干燥、密闭保存。4 .腔镜的清洗处理符合内镜的清洗消毒技术操作规范现场查看。有缺陷扣0.5分/次/项；高危器械处理一项不符合规定扣5分。（）产房、人流室（10分）L区域相对独立、分区明确、标识清楚，邻近母婴室和新生儿室；建议产房（人流室）使用面积不少于20痛。2 .凡进

7、入产房（人流室）人员应更换产房专用衣、帽、一次性医用外科口罩、鞋，严格执行无菌技术操作。接触产妇所有诊疗物品应“一人一用一消毒或灭菌”，产床上的所有织物均应“一人一换”。3 .有隔离待产室与隔离分娩室，对传染病或疑似传染病的产妇及未进行经血传播疾病筛查的产妇，应采取隔离待产、隔离分娩，按消毒隔离制度及规程进行助产，所用物品做好标识单独处理。分娩结束后，分娩室应严格进行终未消毒。4 .胎盘的处理符合规范（有知情同意书，按病理性废物处理，交接清楚）。一项不符合要求扣0.5分。查看防护用品是否齐全（缺一件扣0.1分）。（四）口腔科（10分）口腔器械的清洗、消毒、灭菌符合规范。高危物品不能采取浸泡处理

8、。高危器械处理一项不符合要求扣0.5分/件，其它缺陷扣0.2分/次。（五）普通病房（10分）L床单元应定期清洁，遇污染及时清洁与消毒。直接接触皮肤的床上用品一人一换，遇污染及时更换。2.病人出院或死亡后应对床单元及其相邻区域进行清洁和终未消毒。现场查看。一项不符合要求扣0.5分。（六）内镜的清洗消毒处理（10分不列入总分）1 .布局合理，诊疗室与清洗消毒室分开，标识明确。诊疗室有诊疗床、主机（含显示器）、吸引器、治疗车，其功能完好。2 .不同部位内镜的诊疗工作应当分室进行，其清洗消毒工作应当分槽进行；灭菌内镜的诊疗应在达到手术室标准的区域内进行，并按其要求管理。3 .内镜清洗消毒操作规范，流程

9、正确：水洗、酶洗、清洗、消毒、冲洗、干燥。4 .用于内镜消毒的消毒剂浓度必须每日定时监测并做好记录，消毒后的内镜应每季度进行生物监测，细菌总数V20cfu件，不得检出致病微生物。查看现场及内镜的清洗消毒记录。一项不符合要求扣0.5分/项。（五）医疗废物管理（10分）L各诊室医疗废物处置符合医疗废物管理办法。2 .医院医疗废物暂存地远离生活区，暂存间建设符合要求：有五防设施。3 .医疗废物严格分类收集后，置于医疗废物暂存处的周转箱内，并与医疗废物集中处置单位进行交接登记，记录单至少保存3年。4 .自行处置的医疗废物能够焚烧的及时焚烧，不能焚烧的可采取消毒并毁形后填埋处理。医疗废物出现流失不得分，未分类收集扣0.3分。其它缺陷扣0.2分/次/项。