手术室医院感染管理质量评价标准.docx

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1、手术室医院感染管理质量评价标准（100分）检查科室：检查人：检查日期：年月日项目检查内容检查方法及扣分标准检查结果备注一、物品管理（20分）1.清洁物品进入手术室时应去除外包装。现场查看，发现一次违规操作扣1分口是口否2.物品使用不同型号的整理箱（盒）摆放有序，标识与内容相符，分类清楚，离地离墙离天花板的距离符合要求。除库房外，每间手术室物品有固定基数，指定班次及时补充，科室无过期失效的物品。无纸质与木质物口外露。现场查看，一处不合格扣0.1分口是口否3.病人吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、麻醉导管及面罩等器具应当一人一用一消毒或者灭菌，干燥或无菌保存。喉镜数量满足全麻插管周转量需要：气管导

2、管无重复使用；复用的麻醉机面罩及呼吸机螺纹管做到一人一用一消毒。现场查看，一处不合格扣2分口是口否4.无影灯臂、手术床、麻醉机、输液泵、治疗车、监护仪等物体每台手术毕湿式消毒，每天手术毕对手术间内的所有物体表面进行擦拭消毒。现场查看，一处不合格扣1分口是口否5.各种无菌手术包包装标识清晰、项目齐全，注明器械包名称、灭菌方法、灭菌时间、过期时间、包装者签名，无菌器械间内温湿度有记录，符合要求。现场查看，一处不合格扣3分口是口否6.外来器械使用后必须使用追溯系统扫码，手术室有外来器械紧急放行使用的登记。使用后返回消毒供应室清洗消毒。若出现外来器械包使用者信息变更时，无菌包作废或者在使用者病历上备注

3、清楚。现场查看，一次不扫描扣2分，紧急放行一次不记录扣5分。口是口否7.所有消毒的物品均应有记录，手术室所有可复用器械均应送消毒供应中心进行清洗灭菌。发现一人不合格扣0.5分口是口否二、人员管理（10）分）L人员、物品进出应有专用通道，洁污分开，流向合理。一次不合格扣1分口是口否2.严格控制进入手术室的非手术人员，每台手术应控制一定人数。各区人员相对固定。患有上呼吸道感染或者其他传染病的工作人员应暂时限制进入手术室工作。一次不合格扣1分。口是口否3.进入洁净手术室的内外平车交换，每天对车辆进行消毒。一次不合格扣2分口是口否4.参与手术的工作人员应按手术室规定着装后方可进出手术室，手术中避免人员

4、频繁走动，不应随意出入手术间。一人着装不规范扣2分。口是口否5.参与手术人员穿戴整齐：帽子遮住头发，口罩符合规定，遮住口鼻。术中应严格遵循无菌操作原则。一人一次不合格扣1分口是口否三、环境的管理L手术间应于当天手术开始前和结束后进行彻底清洁消毒。在无明显污染情况下，物体表面用消毒剂擦拭；术中被病人血液或体液污染的物体表面和地面，应及时处理，先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁和消毒。连台手术之间需按照连台手术环境消毒流程对手术室环境进行湿式清洁系统自净现场查看和查手术安排表，不合格一处扣2分，自净系统达不到30分钟一次扣1分。口是口否（20分）30分钟后方可进行下一台手术。每台手术毕的消毒和每

5、天的终末消毒均应有消毒记录。连台缺少记录一次扣1分。2.每周室内外环境卫生彻底清洁，包括天花板、窗户、墙壁、空调机滤网等。一处不清洁扣1分是否3.清洁用具应分区使用，抹布、拖把与水桶等清洁用具应分室标注专用（并以颜色进行区分）。洁具间物品应摆放整齐、有序。一处不合格扣0.5分口完整口残缺4.抹布应做到每清洁一个单位物品（物表）一清洗，不得一块抹布连续擦抹二个不同的物品表面。用于清洁、消毒的拖布、抹布应当是不易拣纤维的织物材料。现场考核，不合格扣0.5分口是否5.每月对非洁净区域局部、净化送、回风口设备进行清洁状况的检查，发现问题及时解决现场测试，不合格扣2分是否6.每天定进记录各手术间的温度、

6、湿度，出现异常及时与专业维护人员联系。记录一处不合格扣3分是否7.按时清洗、更换过滤网，及时清洗新风口。手术室工作人员监督检查过滤网、回风口的清洗消毒工作，并签字确认。记录一处不合格扣5分是否四、手术管理（5分）1.手术通知单应注明手术患者的感染性疾病名称。处理不合格扣当事医生0.5分，感染性手术使用后不记录一次扣2分口是否2.在隔离手术间进行感染性手术。有特殊需求感染性手术安排在最后一台进行，术毕彻底消毒手术间。考核工作人员，消毒方法不正确扣2分口是否3.术前、术中及术后均应采取有效的消毒、隔离和防护措施。手术结束后，应当对手术间环境及物品、仪器等进行终末消毒。考核2-3名工作人员与查看记录

7、，不合格扣5分口是否五、手卫生（10分）1.手卫生设施符合要求，手卫生消耗品能及时补充（干手纸随时保证供应），手消无过期现象，有开启与失效日期。一次不合格或设施少一样扣0.5分口是否2.每月考核和监测手术人员的外科洗手正确性，重点是实习进修人员。现场考核，外科洗手不正确一人次扣5分口是口否3.考核医务人员手卫生相关知识，回答正确。一人不会回答扣05分是口否4.干手纸能及时补充，使用灭菌干手纸。刷手池每天使用完毕后清洁消毒。洗手刷一人一用一消毒。现场查看，不合格一处扣0.1分是否六、职业暴露防护（5分）L执行安全注射及职业暴露标准预防规程：诊疗护理过程中规范处置刀、剪、缝合针、针头、玻璃、血管钳

8、等锐器，规范处置病人血液、体液、排泄物及这些潜在污染源污染的物品。现场查看锐器处理正确，不合格一处扣1分口完整口残缺2.考核工作人员2名职业暴露相关知识掌握熟练人不会回答扣1分是否3.发生职业暴露后及时报告科室负责人并上报医院感染管理办公室，按我院应急流程处理。发现漏报一人扣5分是否4.医务人员清楚本科室职业暴露应急处理箱的位置，知晓如何使用。现场考核，不知晓扣0.5分口是否5.工作人员的鞋包住脚面，能防止血液体液的污染。器械污洗室有防护面罩和防水罩.衣供器械初处理时使用。一人不合格扣0.5分。口是否七、安L碘伏瓶应保持密闭，开启后有效期为7天。无菌钳镣使用干泡筒（干泡筒开启后4小时内使用）。

9、一处不合格扣0.5分口是口否全注射（5分）2.抽出的药液不超过2小时，开启后的无菌溶液有开启标识，需在4小时内使用。置于容器中的灭菌物品一经打开，保存时间没有超过24小时，均注明开启时间。一处不合格扣0.5分口是口否3.必须使用多剂量用药时，能做到一人一针一管一次使用一处不合格扣0.5分口是口否4.无双手回套针帽现象。考核麻醉师，不合格扣1分/人次口是口否八、培训（10分）1.有专人负责开展各项医院感染管理知识培训，至少每月进行一次培训与考核。无培训资料扣0.1分口是口否2.对新进人员、外来器械管理人员、实习生进行外科洗手培训及手术室医院感染管理制度培训。现场考核一人不会扣1分口完整口残缺3.

10、按照感染控制科的要求，培训科室医务人员掌握相关知识。考核2-3名，不知晓扣2分/人次口是口否九、医疗废物的管理（5分）L分类收集，密闭运送。使用封口条封口，卡片内容填写完整。发现一次不合格扣0.5分口是口否2.手术过程中产生的废弃的肉眼无法识别的人体组织、器官按照病理性废物处理；可以辨认的人体组织、器官按照尸体处理，登记清楚。发现一次不合格扣2分口是口看3.内固定钢板等废物按照医疗废物处理，内容登记完整。发现一次不合格扣1分口是口否4.医疗废物放在科内医疗废物暂存地，由卫生员与回收人员当面交接，登记内容完善，病理性废物与固定钢板应专用登记本进行回收登记，登记资料齐全，便于查询。发现一次不合格扣

11、1分口是口否十、环境卫生学监测（5分）L环境卫生学监测每季度监测一次，监测不合格有原因分析、整改措施和追踪监测。无追踪一次扣10分,监测方法不正确扣0.5分口是口否2.洁净手术室的“空气监测”应符合GB503332013的规定。卷季度开展洁净手术间的空气菌落监测，采用沉降法，至少每间手术室每年监测一次，辅房每年至少监测一次。考核与查看记录，不合格扣0.1分口是口否十一、外科手术部位感染预防（5分）1.严格控制进入手术室的人员数量。有呼吸道疾病和皮肤病者不能进行手术。现场查看，不合格扣1分/人口是口否2.严格控制术中人员走动，术前尽量备齐术中所需物品，手术时门常闭。现场查看，不合格扣1分口是口否3.做好术中保暖工作，大手术使用术中热加温装置。术中冲洗腹腔用的生理盐水常规加温。不合格扣1分。口是口否4.术中严格执行无菌操作。现场查看，违反一处扣0.5分/人次。口是口否