超说明书用药申请备案表.docx

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超说明书用药申请备案表药品信息药品通用名商品名规格患者信息科别住院号姓名性别年龄说明书中规定的内容（适应症、剂量、用法、用量）:超说明书使用申请内容，申请依据（佐证材料另附）:申请人意见（证据评价）:签字：年月日临床科室主任意见：签字：年月日药学部意见：签字：年月日药事管理与药物治疗学委员会意见:年月日

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