输血科运用PDCA循环提高自动温控系统人工监控记录完整率.docx

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1、提高自动温控系统人工监控记录完整率主题选定：输血科的试剂保存冰箱、样本保存冰箱及储血（包括血浆）冰箱的运行状态，直接关系到血液质量和输血安全。按照三级医院评审要求和卫计委等级医院的检查要求：输血科必须做好血液的入库、储存管理，冷链控制必须有自动温控系统，必须有血液的储存质量监测与信息反馈，储血冰箱要有不间断的温度监控与记录。对比这些要求，我院输血科原先只有部分冰箱安装了温度自动监控装置，并且对冰箱温度自动监控装置缺乏人工监控与记录，相关制度和流程也不够完善,无法适应前述要求。现况调查与原因分析：通过对输血科冰箱温度自动监测系统进行摸底，我们发现：输血科原有冰箱16台。只有8台安装了自动温控装置

2、，且2号、9号冰箱温控不太稳定，易受外界因素干扰而报警，4台储血冰箱内有两台未放置温度计，自动温控系统发生故障，报警装置失效，工作人员未及时发现。自动温控系统人工监控记录在16点这个时间段常有漏记现象，且自动温控系统人工监控记录表内容单一，在监控完整性、有效性上有所欠缺。针对上述存在的问题，我们进行了原因分析（图1）。人员设备图1冰箱温度自动监测存在问题的原因分析PDCA循环P输血科自20XX年下半年启动“完善冰箱温度自动监测系统”的质量改进项目，小组成员来自临工部、信息科和输血科质量管理小组。紧接着，根据图1所列的四类问题，制定相应对策并制定质量指标监控计划。首先，在20XX年质量改进与患者

3、安全管理计划中，将储血冰箱温度监控记录完整率作为科室质量监控指标，每季度分析一次。然后，每月对检查数据进行回顾和分析。数据来源：血液储存温度自动监控系统中的电脑记录（主要监控冰箱脱靶温度时间点记录）与自动温控系统人工监控记录（每天设8点、16点、24点三个监测记录点）。数据收集方法：由输血科质量管理联络员进行统计分析。数据监测期限：20XX年1月至20XX年6月，每月持续监测，在次月完成前月的数据统计。储血冰箱温度监控记录完整率目标值为100%。D输血科：完善相关制度和流程，建立自动温控系统人工监控记录表单，经过培训后,自20XX年9月开始实施。将冰箱脱靶温度时间点记录作为冰箱温度记录追踪信息

4、化的主要内容，并将其列入输血科岗位日志的交接班记录中。临工部：更换老的监控设备，并给输血科16台冰箱都安装新的自动温度监测装置。信息科：安装血液储存温度自动监控系统，定期维护和更新软件。C输血科质量管理小组每月检查血液储存温度自动监控系统中的电脑记录（每隔i。分钟自动记录和保存）与自动温控系统人工监控记录,然后回顾和分析检查数据、以20XX年第一季度为例：本季度三个月的冰箱温控记录完整率为95%、97%、98%o检查发现：在自动温控系统人工监控记录的三个监测记录点中，8：（）0和24：00这两个监测点已基本没有漏记现象，较上次检查已有很大改善，但在16:00这个监测点上，还时有漏记现象。另外，

5、在电脑监控记录中有温度脱靶现象，但未在输血科岗位日志中的交接班记录中记录。以下是20XX年1月至20XX年6月的每月冰箱温度自动温控系统人工监控记录完整率曲线图，从图中可以看出，通过质量改进，自动温控系统人工监控记录完整率有了明显改善，从最初的70%上升到20XX年4月的100%,之后一直保持在100%OA我们修订了输血科质量管理和控制制度自动温控系统人工监控记录表，明确将血液储存温度必须控制的范围和自动温控系统记录的完整率作为质量控制的重要内容。确定由中班帮班人员负责下午四点的自动温控系统人工监控记录，进一步完善了自动温控系统人工监控记录表，并在表中列出每台冰箱的正常温度控制范围。进一步的改进空间主要在于，每个月制作一张自动温控系统监控表，在表上标出每月最高温度、最低温度及是否脱靶，同时具体分析脱靶原因，以便于进一步加以改进。