外科创伤患者深静脉血栓形成的诊治分析.docx

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1、外科创伤患者深静脉血栓形成的诊治分析严重外科创伤患者多特征性地表现出菲尔科（Virchow）三要素，这三大要素促使了静脉血栓形成，即血液瘀滞、血管内皮损伤及血液高凝状态。重大创伤和长期卧床病人采用超声学监测和静脉造影检查明确了深静脉血栓形成的发病率为30%40%.在这些患者中,延伸至股部的深静脉血栓形成，约40%-50%发展成为肺栓塞。而未经治疗的肺拴塞死亡率为25%,因此，严格遵守静脉血栓形成和肺栓塞的防范策略是必须的。高危因素：可正当预防的高危因素包括：较大的普通外科手术（如全身麻醉的胸腹部手术，手术持续时间不短于30分钟）、神经外科手术、冠状动脉旁路移植手术、妇科恶性肿瘤手术、泌尿外科较

2、大的手术、多发伤、骸骨骨折、脊髓损伤、恶性肿瘤的手术和化疗后，及充血性心力衰竭和呼吸衰竭的患者。另外还有一些危险因素不足以做到合理预防,但可以结合具体情况改变预防策略有静脉血栓栓塞史，年龄大于40岁，肥胖，最近中心静脉导管置入史，长时间卧床或固定，激素替代治疗，抗磷脂抗体综合征，遗传性危险因素等。因为ICU患者普遍存在一个危险因素，预防深静脉血栓形成应视为常规惯例予以执行；但是，这些患者也常有一些因凝血功能障碍、血小板减少或血小板功能异常导致出血并发症的附加风险因素，因此，临床决策应三思而后行。所有患者都该备有间歇性充气加压装置。如果没有禁忌证，应该给予低分子肝素、低剂量普通肝素、调整量肝素或

3、口服抗凝血药。已经证明的是，对于创伤后和关节置换术后的患者而言应用低分子肝素优于给予低剂量普通肝素，但是越来越多的证据表明低分子肝素的标准化定量或可导致ICU患者的抗凝血因子X(Xa)的水平降低15%o磺达肝癸钠，是一种人工合成的戊多糖，其可抑制凝血因子Xa的活性，展现了在大型整形外科手术中的应用前景以及可能成为肝素诱发的血小板减少症的治疗方法。下腔静脉过滤器的预防性使用一直备受争议。一般而言，对于存在抗凝禁忌证和再发性肺栓塞高危因素患者应该限制使用下腔静脉过滤器；但是，可移除式过滤器的出现可能降低了其使用的门槛。可移除式过滤器仍旧相对新颍，因此指导其应用的可行证据仍然有待挖掘。临床表现：深静

4、脉血栓形成的临床表现和体征(如下肢疼痛、肿胀、皮肤发红，皮温高于正常及发热)在ICU的患者中并不可靠；大多数超声证实了DVT的患者没有主观不适和体征。过去一直认为静脉造影是诊断DVT的金标准，但是其属于侵入性检查并需要对比剂，同样要求检查者要高超的技术和丰富的经验，因此这项检查不再作为首选方法。另外，超声检查具有无创、便携的特点，并且其敏感性可特异性均高于95%,使其成为极好的疾病筛查工具；但是，不能发现近侧血凝块使其应用受到限制。有关文献支持D-二聚体检测的应用，指出其具有高阴性预测值，但是D-二聚体检测不足以排除基于预测评估的有发生深静脉血栓形成临床可能性的中高危病例。但是结合正常D-二聚

5、体浓度和低预测可能性似乎足以排除静脉血栓栓塞。治疗：深静脉血栓形成的治疗一直以静脉成用普通肝素(UFH)为代表性治疗方式。但是现在优先选择低分子肝素，因为其具有更稳定的和可预知的治疗效应，更容易定量和定效，发生出血事件的风险更低。先前热衷于使用普通肝素，也是基于其很少需要或不需监测抗凝血因子Xa水平考虑的，但目前使用的减少是因为最近的研究显示患者经常给予低治疗剂量，甚至是在用于预防性抗凝治疗之时。值得注意的是，因为其全部经肾清除，所以有生物积累的可能性存在，特别是肌酊清除率低于30mlmin,另外，对于重症患者和病态肥胖患者监测活化的Xa因子水平或许理所应当。低分子量肝素为长期治疗提供了选择，规避了对华法林使用的必要，但是低分子肝索是通过注射途径给药而不是口服给药。静脉血栓栓塞的治疗一般需要312个月，对于治疗持续时间很大程度上是对患者复发的可能性与发生出血事件的风险总的考虑，对患有恶性肿瘤和心血管疾病的患者而言，复发的最高风险是在治疗的前三个月。血栓溶解疗法应考虑用于威胁肢体安全的骨骼系统所形成的血栓，但是在其他方面其提供了一些抵消发生出血风险的额外利益。上肢深静脉血栓形成应同下肢深静脉血栓形成一样积极治疗，因为其发生肺栓塞的概率超过了10%。