濮阳县城镇职工重症慢性病复审表.docx

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濮阳县城镇职工重症慢性病复审表姓名性别年龄医疗卡号口在职口退休选定点医院身份证号单位名称联系电话申请鉴定病种：（请在编号上打J）1、慢性肾功能不全（非透析）；2、糖尿病并发症；3、脑血管意外后遗症；4、慢性阻塞性肺疾病；5、肝硬化；6、慢性心力衰竭；7、类风湿性关节炎；8、系统性红斑狼疮；9、强直性脊柱炎；10、干燥综合症；11、混合型结缔组织病；12、重症肌无力；13、帕金森病；14、骨质增生异常综合症；15、肺纤维化（不含特发性肺纤维化）；16、丙型肝炎；17、原发性痛风；18、器官、骨髓移植术；19、恶性肿瘤（重特大疾病病种除外）；20、精神类疾病；21、结核病（不含耐多药肺结核）；22、心脏瓣膜置换、搭桥、体内支架置放术后；23、糖尿病胰岛素治疗（不含I型糖尿病）。治疗情况：本人或家属签字：年月日审核意见：复核人：审核人：年月日