特种设备作业人员考试申请表.docx

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特种设备作业人员考试申请表姓名性别照片工作单位身份证号联系电话学历邮政编码申请作业种类考试项目（代号）是否委托考试机构申请办理领证手续：是口否工作简历安全教育培训和实习情况相关材料 身份证复印件（2份）口最后学历证书复印件或证明（2份） 健康报告（由医院出具本年度的体检报告复印件）（2份） 2寸白底彩色照片声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。申请人（签字）：年月日注：（起重、压力容器、叉车、锅炉、气瓶充装、电梯、设备管理）附件1特种设备作业人员复审申请表姓名性别照片通信地址学历邮政编码身份证号联系电话申请复审作业种类申请复审作业项目（代号）证书编号首次领证日期是否委托考试机构申请办理领证手续：口是否用人单位单位地址单位联系人联系电话工作简历全育训口习况安教培不实情复审资料 特种设备作业人员证（原件） 持证期间安全教育和培训证明（1份） 持证期间从事该持证项目的证明 体检证明（1份） 没有违章作业等不良记录证明 其他声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。申请人（签字）：年月日注：“安全教育和培训证明”由用人单位或者专业培训机构出具，“没有违章作业等不良记录证明”由领证时（指首次复审）或者上次复审以来的用人单位出具。