重点人群肺结核筛查知情同意书.docx

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1、重点人群肺结核筛查知情同意书尊敬的（女士/先生）:我们邀请您参加兰溪市重点人群肺结核筛查项目。目前，我市结核病疫情仍较严重，是影响居民健康的的重要传染病之一。为了加速控制结核病的疫情控制，掌握不同人群结核病发病现状，通过重点人群结核病筛查，积极发现和治疗肺结核患者，达到早发现、早治疗的目的。在您决定是否参加本项目之前，希望您能了解项目本身，我们将向您介绍本次筛查程序、可能的风险和益处。本知情同意书将会为您提供项目的相关信息。您可就这些内容与我们讨论，并可在任何时候提出任何与结核病和本项目相关的问题。在您充分了解并理解本项目后，如果您同意参加本次筛查项目，请在本知情同意书上签名或按手印。须知 您

2、参加本项目完全是自愿、免费的； 您有权决定不参加或者随时退出项目，常规医疗服务不会受到影响； 不参加此次筛查，不会影响您参加以后的其他筛查。工作程序在您同意参加筛查后，对您进行健康体检，并根据具体情况给予拍胸片。对筛查中发现的肺结核患者进行问卷调查、登记和治疗管理。筛查期间如果您需要，您可以向工作人员了解更多的肺结核知识，或者进行更详细的咨询等。可能的风险和不适本次筛查需要拍胸片，拍胸片会有低剂量辐射，一般情况下不会对身体造成影响。参加本次筛查会占用您的业余时间，您可退出参加不必担心任何不良影响。参加对您可能存在的益处胸部X线摄片检查是免费的，可以了解个人健康状况的一些信息，有利于早期发现结核

3、病并提高治愈、降低传染风险。您将有机会了解肺结核相关知识，根据检查结果，得到肺结核规范治疗的细致指导。如果需要，您还可以在筛查后进行咨询。对社会可能存在的益处本次筛查将了解项目地区结核病的患病率，获得提高传染性结核病患者密切接触者和老年人中肺结核患者发现率的有效干预措施，可以为国家规划方案的修改和完善以及降低结核病的患病率、发病率提供依据。保密原则未经您的书面同意，筛查记录中的个人信息不会公开。任何项目工作外的人不可能知道您回答的任何问题。所有的内容都会保密且只会用于本次筛查项目的。项目组的联系方式如果您对本次筛查有任何疑问或者出现与参与筛查有关的伤害，请联系：兰溪市疾病预防控制中心（地址：号，电话：）知情同意声明在签署此知情同意书前，我已读过（或有人阅读并告知我）并理解以上内容，我已经知道了筛查的目的、步骤、可能的风险和获益，有充分的机会进行询问并得到了满意的回答，没有任何疑问。我是自愿参加本次筛查的。参与筛查人（或监护人）签名：日期：知情同意告知人员签名：日期：