2022XG病毒肺炎预后临床预测评分研究进展（全文）.docx

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1、2022XG病毒肺炎预后临床预测评分研究进展(全文)摘要新型冠状病毒肺炎(coronavirusdisease-2019,COVID-19)已成为全球重大公共卫生事件对现有医疗资源造成重大负担。COVID-19以轻型、普通型多见，重型-危重型所占比例虽然较少，但病死率明显升高，所需医疗资源也往往更多。多种基于其他疾病及COVID-19的评分被用于COVID-19不良预后风险的评估，其中包含社区性肺炎、病毒性肺炎、脓毒症早期识别等常用评分。但上述评分普遍存在通用性、适用性不明，高偏倚等风险。本文将对现有COVID-19评分进行归纳、总结，旨在为临床不良预后风险评估提供参考。自2019年12月至今

2、，新型冠状病毒(SARS-CoV-2)在全球范围内迅速传播，截止至2022年3月，全球累计确诊新型冠状病毒肺炎(coronavirusdisease-2019,COVID-19)人数高达4.7亿,累计死亡人数约611万，对全球公共卫生安全造成了巨大威胁L2,30新型冠状病毒肺炎主要以轻型、普通型为主，预后大多较好，但一部分患者可进展为重型、危重型，病死率明显升高。为早期评估疾病的严重程度，优化资源配置，目前存在多种预后评分。本文将对现有预后评分进行总结，以供临床参考。一、社区性肺炎相关评分1 .肺炎严重程度评分(pneumoniaseverityindex,PSI):PSI是由Fine等4于1

3、997年提出的涵盖年龄、性别、合并症、生命体征及实验室检查等指标,主要用于预测社区性肺炎6周内死亡风险的V级综合性评分。I级以下考虑门诊治疗，IV及V级建议住院治疗，V级往往需要重症监护。在COVID-19应用方面,来自中国武汉的回顾性研究显示，PSI评分IVV级COVID-19患者病死率显著高于PSI评分Im级(P=0.0003),可达32.1%(9/28)5,二者差异有统计学意义。此外，老年COVID-19患者的PSI评分高于中青年患者,重症风险更高6o老年人往往合并症较多，而年龄、合并症等均证实与COVID-19患者死亡风险相关7,PSI评分对于老年人的适用性更高，但其临床复杂性限制其在

4、低资源环境下的进一步应用。2 .CURB-65:CURB-65是2003年由英国胸科协会提出，主要用于评估社区性肺炎30d死亡风险的评分量表，主要包含意识障碍、血尿素氮、呼吸频率、血压及年龄5个因素8002分提示低死亡风险，35分提示较高死亡风险。Zhou等9发现CURB-65在COVID-19死亡患者中显著升高，预测死亡风险的曲线下面积(areaunderthecurve,AUC)为0.81,2分的敏感度和特异度分别为68%和81%10,可考虑作为重症患者死亡风险预测评分，但该项研究受限于单中心、样本量及数据收集时间较短(1个月)的影响，仍需要多中心、大样本研究的全面评估。3 在COVID-

5、19评估中相较于PSI,CURB-65缺乏合并症的评估，可能低估年老体弱患者,而这部分患者即使轻度肺炎也可导致明显的失代偿11Jo但有研究表明，CURB-653分与PSIIV级对于60岁以上患者的30d死亡风险显示了相当的预测性能，在急诊负担过重的情况下，可考虑用CURB-65对60岁以上患者进行随访12o其次，CURB-65与PSI对14d及30d死亡风险可显示良好且相近的预测性能，但PSIV级及CURB-654分评估病情严重程度的效能欠佳（AUC:0.713.0.643）13,140由Ji等15纳入的208例COVID-19患者无论病情是否进展CURB-65评分均2分。在另外一项前瞻性队列

6、研究中z26.3%（CURB-65评分02分）及37.7%（PSI评分II级）的患者,随着ARDS的发展,病情预后较差16,而2项评分均提示低风险。上述研究均提示PSLCURB-65对护理等级及ICU需求判断准确性较低，并不适用于病情进展的预测。基于此，有学者就重症监护干预，提出CURB-65评分改良版本,增加了呼吸频率、氧饱和度、红细胞比容等指标，但其普遍适用性有待验证17o总的来说,PSI评分及CURB-65评分对于死亡风险预测价值更高,而对疾病进展风险预测有待进一步探讨。二、病毒性肺炎相关评分MuLBSTA评分是由上海瑞金医院2019年开发，主要用于评估病毒性肺炎90d死亡风险的评分系统

7、，包含年龄、吸烟史、高血压、影像学多肺叶浸润、淋巴细胞计数、合并细菌感染6个指标。以12分为界，区分高危组及低危组18O在COVID-19患者中，MuLBSTA评分12分14d内死亡风险增加10.46倍（RR=10.46）19o预测死亡风险的AUC为0.956（敏感度100%特异度89.5%）预测疾病早期进展的AUC为0.927（敏感度65.1%,特异度95.4%）,且相较于CURB-65,MuLBSTA12分具有更高的ICU护理需求P=0.001）及死亡风险（P=0.000H20,21o但上述研究缺乏纳入人群来源说明或存在一定的选择偏倚，并且受单中心研究的影响，需要更加全面、多中心大样本的验

8、证。在模型比较上，有研究表明，MuLBSTA评分、PSLCURB-65在死亡风险预测方面性能相当，而在ICU需求方面,AUC分别为0.777、0.620和0.604,差异有统计学意义18O总的来说，MULBSTA评分在死亡风险显示良好及高敏感度的预测性能,在重症监护需求方面优于PSI及CURB-65,但仍需进一步证实。三、脓毒症相关评分1.英国早期预警评分（TheNationalEarlyWarningScore,NEWS）及修订版本（NEWS2）:NEWS2为NEWS的最新版本，由呼吸频率、氧饱和度、收缩压、心率、意识水平及吸氧等简单生理参数构成识别早期临床恶化风险的综合评分系统22oNEW

9、S、NEWS2对COVID-19患者不良结局（死亡或者24h内入住ICU）的预测性能相近230但是值得注意的是，二者对需氧量均为定性判断，需氧量上升不会导致评分的显著变化，这可能会影响早期临床恶化的判断24o基于此，有学者认为需要进一步修订评分以更适用于COVID-19患者早期不良结局的识别250如在四川华西医院制定的疫情应对方案中，则建议在NEWS的基础上,加入年龄65岁，以更适用于急危重症患者识别，但其通用性尚未可知260而HU等27则认为无需进一步修订。因此，关于评分是否需要进一步修订以弥不懦氧量的不足，有待进一步探讨。此外，NEWS2评分具有动态预测价值对于入院7d内未出现不良结局的C

10、OVlD-19患者，出现不良结局的可能性很小，可考虑将NEWS2评分作为28d治疗试验的替代指标，以减少治疗时间及失访风险28L总的来说，NEWS及NEWS2评分不仅可以作为入院筛查，还可用于入院后持续检测，以评估住院期间的风险趋势。2.序贯器官功能衰竭评分(sequentialorganfailureassessmentzSOFA)及快速序贯器官功能衰竭评分(quicksequentialorganfailureassessmentscore,qSOFA):SOFA评分是由国际专家组于1996年开发，通过氧合指数、平均动脉压、格拉斯哥评分(GCS肌酊等多项指标反映多系统功能障碍29oqSOF

11、A则仅由收缩压、呼吸频率和精神状态改变三个参数构成，2分提示器官功能障碍，可考虑启动或升级治疗，建议增加监测频率或转诊至ICUo英国目前推荐qSOFA与NEWS2一起作为医疗资源有限情况下C0VID-19患者的危险分层及入院筛查300SOFA及qSOFA主要用于急危重症患者筛查31,32,33o在C0VID-19中,Wang等学者以15.7%(20/127)为COVID-19住院病死率，得出SOFA评分02分COVlD-19患者的阳性预测值为2.2%,3分为49.9%;qSOFA评分。分C0VID-19患者阳性预测值为6.4%,1分为39.3%34,350不难看出，SoFA评分之3分及qSOF

12、A评分1分患者的病死概率明显升高。但SOFA预测性能优于qSOFA,SOFAN3分及qSOFA1分预测重症CoVlD-19患者的AUC分别为0.890、0.742o在与其他评分比较中，NEWS2、PSI、CURB-65的死亡风险预测价值亦优于qSOFA36,37z38oqSOFA预测性能虽然一般，但准确度尚可，且仅依赖三个临床变量,更为简单、快速,在不能及时获取SOFA评分参数的情况下，可以考虑使用。四、新建模型1. CnticaIIIInessRiskScore（COVID-GRAM评分）：钟南山团队对全中国31个省级行政区575家医院1590例COVID-19患者行回顾性队列研究，纳入平片

13、异常、年龄、咯血、气促、意识丧失、合并症数量、肿瘤病史、中性粒细胞与淋巴细胞的比率、乳酸脱氢酶和直接胆红素10项独立危险因素,构建COVID-GRAM评分，另对710例患者行外部验证。在检验效能上，外部验证队列的AUC为0.88（95%Q,0.840.93）,湖北省内外地区的AUC分另!J为0.87（95%。，0.83-0.91）,0.82（95%CIf0.73-0.90）,存在一定差异，其原因可能与样本纳入时间较早及疫情早期以湖北省为主相关。高、中、低危组发展为危重症（有创机械通气/ICU/死亡）概率分别为59.3%、7.3%、0.7%390COVID-GRAM评分与国家卫生健康委员会合作获

14、取病例，具有样本量相对较大且全面的优势，除此之外，开发了在线计算器，临床医师可通过输入变量估计个体住院期间发生危重疾病的风险，简单易行。但covid-gram评分除却验证样本量相对较小外，最主要的缺陷是模型构建仅基于中国患者，其在国外的预测性能尚未可知。因此，多项研究评估了其在国外的适用性。其中，西班牙的队列研究显示covid-gram评分对低风险人群显示出良好预测性能，但高估高风险人群风险40。在另外一项针对白种人的研究中，COVID-GRAM评分与CURB-652分在预测C0VID-19病情危重程度显示出相当的预测性能，AUC分别为0.88、0.8341o这与Shi等42的结果相似，CUR

15、B-652分的高阴性预测值（97.2%）可能更有利于资源的分配。意大利的研究亦显示低于NEWS2的预测性能43Jo因此，针对C0VID-19新建COVID-GRAM评分在国内预测危重症风险方面具备良好预测性能，但相较于现存评分似乎并未显示出明显优势，其在国外的应用及高风险人群的评估亦有待进一步研究。2. The4CMortalityScore（4C死亡风险评分）：一项来自英格兰、苏格兰和威尔士260家医院的前瞻性队列研究，以死亡为终点，纳入35463例成人COVlD-19患者，构建了由年龄、性别、合并症、呼吸频率、外周血氧饱和度（空气意识状态、尿素及C反应蛋白8项参数组成的4C死亡风险评分，另

16、在22361例患者中行外部验证。在模型验证中，AUC为0.77（95%Q,0.760.77低风险（03分中风险（48分高风险（914分超高风险（15分）病死率分别为1.2%、9.9%、31.4%、61.5%评分3分的敏感度、特异度、阳性预测值及阴性预测值分另U为99.7%、10.4%、32.4%x98.8%类彳以于PSLCURB-65评分，4C死亡风险评分亦制定了管理等级：低风险组患者病死率低，倾向社区管理，中风险组患者则倾向病房水平监测，9分或以上患者死亡风险高，可考虑更为积极的治疗,并在适当情况下升级护理等级44o4C死亡风险评分作为死亡风险预测模型具有良好的预测价值，特别是低危组患者。研究显示45,由4C评分定义为低、中风险患者仅有1.6%(4/251)入住ICU,而高危患者中仅有35.5%(8