医院住院病人病历标准内页.docx

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1、住院病案首页医疗付款方式：口第次住院病案号姓名性别口L男2.女出生年一月日年龄婚姻口L未2.已3离4.丧职业出生地省市（县）民族_国籍身份证号工作单位及地址电话.政编码户口地址邮政编码联系人姓名关系地址电话：入院日期年月一日一时入院科别病室转科科别出院日期年月日时出院科别病室实际住院天门（急）诊诊断入院时情况，口1.危2急3一般入院诊断入院后确诊日期年年日出院诊断出院情况ICD-IO1.治愈2.好转3.未愈4.死亡5次他主要诊断其他诊断医院感染名称病理诊断损伤、中毒的外部原因药物过敏HbsAgHCV-AbHIV-Ab0.未做L阴性2.阳性诊断符合情况：门诊与出院口入院与出院术前与术后口临床与病

2、理口放射与病理0.未做L符合2.不符合3.不肯定抢救次成功.次科主任主（副主）任医师主治医师住院医师进修医师研究生实习医师实习医师编码员病案质量：口L甲2.乙3.丙质控医师质控护士日期年月日科别住院病历床号住院号姓名职业性别：工作单位：年龄：住址：婚姻：供史者（注明与患者关系）：籍贯：入院日期：民族：记录日期：主诉：现病史：既往史:个人史:家族史:姓名病区床号住院号一般情况：意识脉搏次/分呼吸次/分血压mmHg体温C体位病容体重kg身高cm合作皮肤、i膜：色泽水肿皮疹出血浅表淋巴结：头部及其器官：外形听力粗测结膜巩膜瞳孔鼻通气副鼻窦痛乳突压痛口腔黏膜扁桃体颈部：软硬度气管位置甲状腺颈静脉胸部：

3、外形肋间隙乳房肺脏：呼吸运动叩诊音呼吸音啰音心脏：心率次/分心律心音杂音血管：周围血管征腹部：外形动波腹壁紧张度压痛反跳痛包块肝脏肝衰脾脏肾区叩痛肠鸣音移动性浊音外生殖器：直肠、肛门：四肢、脊柱：神经系统：肌张力四肢肌力膝腱反射Babinske征其他：姓名病区床号住院号专科情况:实验室及器械检查，初步诊断:医师签名:入院诊断:医师签名:病历续页姓名床号住院号WM美容医院手术前小结科别病区床号住院号姓名：性别：年龄：婚姻：病历摘要：手术前诊断：诊断依据及手术指征:拟行手术名称：拟定手术者：麻醉科会诊意见及拟行麻醉方法：术前准备：1、有关实验室检查：Hbg/L血型有无保留血清出血时间分秒凝血时间分

4、秒凝血酶原时间肝功HbsAg肾功BUNmmol/LCrumol/L其他2、青霉素皮试3、术前讨论（已未）新、重大、致残手术有否审批（已未）4、手术议定书是否签订（已未）拟定手术时间年月日（星期）时5、具体术前准备术前已输血ml术中备血ml主治医师签名：住院医师签名：年月S手术审批意见：审批者签字：年月日WM美容医院手术护理记录单姓名：性别：年龄：病区：床号住院病历号:手术日期年月一日术前诊断拟手术名称手术间护理情况术前：入室时间时分病人核对：有口无口手术部位核对:深静脉穿刺：有口无口静脉输液：有口无口胃皮肤情况：药物过敏史：.术中：体位：止血带：有口无口（压力时间植入物名称及数量标本名称及数量

5、术毕：意识情况皮肤情况术后送回：病房口ICUU其他主要无菌包无菌包监法有口无口神志：清醒口模糊口意识不清口管：有口无口导尿管：有口无口_）引流管根（部位）植入物标识：粘贴于背面口医生处理口麻醉恢复室口其他口离室时间时分:合格口签名：品名术前清点关前核对关后核对品名术前清点关前核对关后核对纱布线圈纱垫棉球纱条棉片三角纱布棉签st#刀片器械名称术前清点关前核对后对关核器械名称术I清/关前核对关后核对器械名称术前清点前对关核关后核对布巾钳吸引头骨膜隔离蚊式血管针咬骨钳小骨凿小直血管钳甲状腺拉钩小弯血管钳组织拉钩中弯血管钳S拉钩大直血管钳胸骨剥离器大弯血管钳注水针组织钳胆泰钳持针器扣克钳卵圆钳直角拉钩

6、刀柄钢丝组织剪头皮夹线剪磨头锯片有齿镣骨铿电刀头小骨膜隔离器责任人术前清点关前核对关后核对器械护士（签名）/医生巡回护士（签名）手术记录科床号：住院号：姓名：性别：年龄：手术日期：年月口时分术前诊断：术中诊断：手术名称：手术指导者：手术者：助手：麻醉方式：麻醉者：手术经过:入院护理评估单姓名性别年龄床号住院病历号电话民族籍贯文化程度职业婚否宗教信仰入院方式：步行口扶行口轮椅口平车口卫生处置：沐浴口更衣口剃胡须口剪指甲未处理口简要病情TCP次/分R次/分BPmmHg意识：清醒口模糊口嗜睡澹妄口昏迷口表情：正常淡漠口痛苦面容口面色:正常口潮红口苍白口黄染其他营养:身高Cm体重kg过去三个月体重有无

7、减轻：无有（减轻kg）体形:一般口消瘦口肥胖其他皮肤:正常潮红口黄疸口苍白口紫组口淤瘢口皮疹口瘙痒口完整破损口褥疮口（部位大小）皮肤饱满度：正常口脱水口皮肤干燥口水肿口（部位程度）口腔黏膜：完整口破损其他假牙：无口有口（上牙/下牙、活动/固定）食欲：正常口不振口增加口恶心口呕吐口咀嚼困难吞咽困难口饮食：流质半流口普食低盐低脂口鼻饲造疫管口静脉营养口排尿：正常口失禁口潴留口尿频尿急口尿痛口排尿困难口滴尿口少尿口无尿口尿崩尿管口尿色：正常口茶色口混浊口血尿口排便：正常便秘口腹泻口（_次/日）失禁口大便变细口大便颜色：正常口血便口黑便口黏土色口活动：正常容易疲倦口室内活动口能坐口轮椅活动口床上活动口

8、卧床不起口偏瘫口截瘫口（高位/低位）自理能力：自理口需帮助口（喂饭口个人卫生口上厕所口穿衣口）完全依赖口睡眠：正常失眠口易惊醒口梦魔口梦游口日夜颠倒口服镇静剂（药名剂量）感觉：视力正常口视力低下口（左口右口）失明口（左口右）其他听力正常口听力下降（左口右）失聪口（左口右）其他疼痛：无口有（部位性质持续时间间隔时间）饮食习惯：禁忌吸烟：不吸口吸口（每日支，已吸饮酒：不饮口偶饮口大量（每日两_吸毒：无口有（名称量一年）偏好已戒口（年）酒）巴戒口（年）已吸时间）己戒口（年）过敏史：无口曾患疾病有口（过敏药物/物品名称曾做过手术过敏反应表现一家庭史)沟通方式：语言口文字手势口表达与理解能力：良好口差口与人交流：良好口对疾病认识：完全明白口一知半解口不知口情绪（病人自述、外在表现）：住院顾虑：无口有（经济方面照顾方面家庭方面口其他一近期个人重大事件：无口有（结婚口离婚口丧偶口其他差口)家属态度：关心口不关心口过于关心口无人照顾口医疗费用：医保口自费口（能支付口有困难）家属成员家庭住址联络人：姓名叮患者关系电话入院介绍：己介绍口（）未介绍口资料来源：病人口家属其他负责护士签名记录日期/时间长期医嘱单开始医嘱内容医师签名行间一执时护士签名停止日期时间日期时间医师签名执行时间护士签名姓名病区床号住院号开始医嘱内容医师签名行间执时执行者签名日期时间