精神障碍稳定期合并躯体疾病患者转诊单.docx

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精神障碍稳定期合并躯体疾病患者转诊单（机构名称）：现有患者性别年龄费用类别：（医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他）身份证号诊断O现因,考虑患者病情治疗需要，将转入贵单位治疗，请予以接诊。主要现病史（转诊原因）：主要既往史：治疗经过：转诊医生（签字）：联系电话：（机构名称）（盖章）年月日精神疾病患者转诊单存根患者姓名性别年龄档案编号身份证号费用类别：（医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他）家庭住址区联系电话于年月日因病情需要，转入医院治疗。转诊医生（签字）:

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