药物临床试验申请表.docx

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药物临床试验申请表项目名称机构受理号机构项目编号CFDA批件号注册分类试验类型口1期口11期I11期口IV期其他：方案编号组长单位专业组主要研究者专业组联系人联系电话申办方/CRO申办方联系人联系电话计划入组例数（本中心）研究期限专业科室评估：1.是否能保证招募足够的受试人群：口是口否2 .研究者是否具有足够试验时间：口是否3 .是否具备相应的仪器设备和其它技术条件：口是否4 .目前科室承担的与试验药物疾病相同的在研项目：口无口1项口2项口2项以上5 .主要研究者在研科研课题：口无口1项口2项口2项以上口3项以上6 .评估意见：口同意不同意专业负责人签字：日期：主要研究者承诺：我己审阅临床试验相关资料，我将保证在临床试验实施过程中，严格执行药物临床试验质量管理规范，充分保障受试者合法权益，按要求完成临床试验任务。主要研究者签字：日期：机构办公室评估：1.临床前研究资料是否齐全：口是口否2 .临床科室承担项目的能力：口强口一般弱3 .研究项目价值：口大口一般口小评估意见：口同意不同意机构办公室主任签字：日期：