被保险人资料预防接种异常反应保险补偿索赔申请书.docx

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1、预防接种异常反应保险补镂索赔申请书被保险人资料：名称险种平安疫苗异常反应补偿保险保单号码联系人（填您的信息）联系电话传真通讯地址/邮编电子邮箱受种者其他疫苗相关保险情况：咨询家长是否购买疫苗补充保险，如没有，填无详情：受种者姓名性别年龄接种时间接种地点接种疫苗品种及批号发现疑似异常反应时间调查诊断/鉴定时间调查诊断/鉴定结论诊断书/鉴定书编号损害分级索赔总金额基础保险索赔金额医疗费用总金额附原始凭据张数交通费用总金额附原始凭据张数误工费用总金额附原始凭据张数补充保险索赔金额-医疗费用总金额附原始凭据张数特别告知：1、本索赔申请书是被保险人就所投保险种向保险人首次提出索赔的书面凭证。2、保险人受

2、理报案、现场查勘、参与诉讼、进行抗辩、向被保险人提出专业建议等行为，均不构成保险人对赔偿责任的承诺。3、为充分保障被保险人的权益，根据相关法律法规及保险合同规定，保险人已将需提供的与赔偿有关的证明和材料以清单形式向被保险人提供。4、以上内容被保险人无异议，如有特殊情况或其他说明，将在备注中说明。兹声明本人报案时所陈述及补充填写的资料均为事实情形，没有任何虚假和隐瞒。否则，愿放弃本保单一切权利并承担相应法律责任。市卫生健康委签章：经办人签字：年月日中国平安财产保险股份有限责任公司分令*兹有我单位G个人）投保的平安疫苗异常反应补偿保险,保”单号：，报案号.于年月日发生于（地点）（原因概述3我单人民币（币种）（大写.”为垓案最终赔付金额U并请贵司将赔款转账至以下账户：户名：开户有力账号：被保险人及受益人（受种者监护人）同意：1 .本赔款金额为本次事故的最终赔付金额,被保险人及受益人不再就木次事故向前述保险人提出任何形式的索赔U2 .保险人支付以上赔款后一r保险人同意将代羲上述赔款-部分保险标的的一切合法权益转让给保险人丁保险人依法取得代位求偿权,并可以以保险人或被保险人的名义向责任方追偿U3 .如果本保单存在受益人，则其授权上述列明账户开户人收取本次事故赔款，并且不再向保险人就本次事故主张任何索赔6受种者监护人（家长签章）:被保险人（市卫生健康委签章）：4 nB#M&