流行病学调查表.docx

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流行病学调查表填表日期：2022年月日姓名性别身份证号码单位及职务现居住地省市区街道（乡镇）街（巷）号联系电话一、会前14天内本人有无：（在后面打勾）二、发热、咳嗽、发力等症状：有无三、境内中高风险地区旅居史：有无四、接触新型冠状病毒肺炎确诊病例、无症状感染者或密切接触者：有无二、21天内是否有境外（含港台地区）旅居史？有无三、健康码是否为绿码？是否四、是否已全程接种新冠肺炎疫苗？是否有此情况请简单描述：其他需申报的情况：本人承诺：以上内容属实如隐瞒、虚报、谎报、本人承担一切法律责任和相应后果。承诺人（签名）：

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