慢性冠脉综合征(CCS)的抗血小板 双联抗血小板 实用总结全.docx

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1、慢性冠脉综合征（CCS）的抗血小板双联抗血小板实用总结冠心病分急性冠脉综合征（ACS）期和慢性冠脉综合征（CCS）期，ACS发作后稳定1年以上时期属于慢性冠脉综合征期，也属于是稳定性冠心病（SCAD）时期。无论急性期和慢性期抗血/,板是都是治疗的基石。1：慢性冠脉综合征（CCS）期的抗栓治疗原则：阿司匹林（75mgqd）在稳定性冠心病（SCAD）中降低约34%心肌梗死及猝死。单用阿司匹林或氯叱格雷在全因死亡、不良心血管事伟MACEMIN3级BARC出血事件（出血学术研究会BARC提出了心血管临床研究中出血的标准定义）发生率无差异。氯毗格雷联合阿司匹林在降缺血风险方面不比阿司匹林单独治疗有效，故

2、不推荐DAPT用于单纯药物治疗（无PCI史且无心肌梗死史）稳定性冠状动脉疾病（SCAD）者。慢性冠脉综合征（CCS）的双联抗血小板一延长的DAPT:PCl者：接受延长DAPT超过12个月可降低缺血和支架血栓形成风险,但对死亡率无益处且以增加出血为代价。心梗患者：延长的DAPT在心梗患者中临床获益更显著。对1年以上3年内有心梗病史且存在1项动脉粥样硬化性血栓危险因素年龄50岁且至少有以下1项危险因素:年龄65岁.多支冠状动脉病变.两次及以上自发性心肌梗死病史、需药物治疗的糖尿病、慢性肾功能不全（eGFRv60mlmin-1.73m2）者,基于替格瑞洛的DAPT可降低3年内MACE,且60mg组较

3、90mg组在风险-获益方面表现更好,故心肌梗死病史1年以上且伴高缺血风险者建议延长使用DAPT（替格瑞洛60mgbid联合阿司匹林）,最长至36个月。二：慢性冠脉综合征（CCS）者接受PCI手术后的双联抗血小板（DAPT）:推荐阿司匹林联合氯口比格雷作为大部分CCS接受PCI手术者的治疗策略。替格瑞洛与氯口比格雷I:匕具有更快、更强的抗血小板作用，故需更强的抗血小板治疗时，例如：支架内发生过血栓或复杂PQ患者（慢性完全闭塞病变、分叉病变、左主干置入支架）可考虑替格瑞洛联合阿司匹林。1 :CCS者PCI时抗血小板建议：推荐CCS患者PCI时使用阿司匹林联合氯叱格雷（负荷剂量300600mg,维持

4、齐IJ量75mgqd）；择期支架置入术前需服阿司匹林,规律服用氯毗格雷5d以上的CCS患者，择期PCI术前可不服用氯叱格雷负荷量。替格瑞洛可考虑用于择期PCI的特定高风险患者（如支架内血栓史、左主干支架置入、慢性完全闭塞病变或分叉病变）。2 :CCSPCI术后DAPT疗程：因CCS者30d内死亡率和支架血栓形成率较ACS患低，故推荐CCS患者PCI术后DAPT疗程为6个月。但基于个人风险状况酌情调整DAPT持续时间,对高缺血风险且出血风险低者可延长DAPT疗程;对高出血风险者应缩短至13个月（降低30%出血风险）。研究证实13个月DAPT后替格瑞洛单药与标准双抗相比疗效和安全性均无差异。研究证

5、实证实13个月DAPT后改为单用P2Y受体拮抗剂12个月，与DAPT用12个月组相比可减少出血发生率，且抗缺血效果无差异。CCS接受PCI患者的DAPT疗程具体建议：DES（药物洗脱支架）置入后接受6个月DAPT;对新一代DES（药物洗脱支架）后缺血高危者考虑13个月DAPT后用P2Y受体抑制剂借格瑞洛或氯口比格雷）单药治疗。接受BRS（生物可以收支架）治疗DAPT至少12个月；经药物涂层球囊治疗考虑13个月DAPT,后改为小剂量阿司匹林长期服用。出血风险较高（如PRECISE-DAPT25分或符合ARC-HBR定义）者考虑3个月DAPT（ARC-HBR:学术研究联合会高出血风险工作组）,行3

6、个月DAPT可能会引起安全性问题者考虑1个月DAPToCCS能耐受DAPT且无出血并发症,如出血风险低而血栓风险高,可考虑DAPT（氯毗格雷+阿司匹林）6个月而30个月。对无高出血风险、无心肌梗死或卒中病史,接受过PCI的冠心病且合并2型糖尿病者,考虑阿司匹林联合替格瑞洛60mgbid长期治疗。（研究显示2型糖尿病的冠心病者中,相比阿司匹林单药治疗,阿司匹林联合小剂量替格瑞洛（6Omgbid）组缺血性心血管事件发生率降低,代价是主要出血风险增加，但在有PCI史的患者中,替格瑞洛组临床净获益较无PCI病史的患者更明显）。西罗园社区卫生服务中心全科李雪峰2023年4月9日补充：裸金属支架（BMS）

7、:完全由金属构成，给血管提供物理支持，但无法干预病变血管炎症过程，故植入晚期（35年后）易发生再次病变，需再次血运重建。传统药物洗脱支架（DES）:解决裸金属支架植入血管再次病变问题而出现，增加有机高分子涂层，涂层上载有调控局部炎症反应和细胞增殖药物。缺点是涂层药物调控局部炎症反应效果不尽如意，甚至可和永久存在的有机高分子材料一起诱导局部过敏反应，这一反应使植入极晚期（510年后）支架内往往被新形成血栓堵塞。新一代药物洗脱支架（新一代DES）:涂层本身可降解，涂层药物也用调控效果更好、过敏反应更少新药,避免植入极晚期血栓形成。尽管新一代DES短期效果不如传统DES,但优势会随时间逐渐凸显，特别适合年轻、身体状况好者。生物可降解支架：完全由可降解材料构成，治疗后短期内可为血管提供有力支持，当血管良好重塑之后便直接降解为水和二氧化碳。目前应用不多，但其独特疗效会成为未来主流。