2022无症状股骨头坏死的预后及治疗(全文).docx
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1、2022无症状股骨头坏死的预后及治疗(全文)股骨头坏死(OSteOneCroSiSofthefemoralhead,ONFH)是一种发病率高、致残率高的骨骼肌肉疾病,其特点是由于各种原因引起的骨组织坏死,导致股骨头塌陷,最终发展成骸骨关节炎。ONFH最常见的症状是疼痛,不同阶段的疼痛可由不同的原因引起,根据骨循环研究协会(AssociationResearchCirculationOsseous,ARCO汾期标准:ARCOI期患者几乎没有症状,该阶段出现疼痛可能是骨髓急性缺血继发的骨髓内液体异常增加而导致骨髓内压力升高;ARCo期也可能没有症状,该阶段出现疼痛通常与局部骨质疏松、骨髓坏死或梗塞
2、有关;ARCOIn期疼痛的主要原因是软骨下塌陷、关节面变平和骨质嵌塞;AReOIV期疼痛可能是骨关节炎的结果。临床上无症状ONFH经常是由对侧骸关节疼痛行MRI发现,而患侧无任何症状。美国每年有10000-20000新诊断为ONFH的患者,72%的患者为双侧受累,59%的无症状ONFH患者会出现症状或发展为股骨头塌陷。无症状ONFH的高恶化率应引起骨科医师的注意,研究无症状ONFH的治疗方法意义重大。关于无症状ONFH的预后有两种截然相反的意见,其治疗也尚存争议。本研究查阅近年来相关文献,对无症状ONFH的预后及治疗进行系统综述。1.无症状ONFH的发展和预后有研究认为无症状ONFH的预后较好
3、,而亦有研究得出相反的结论。有研究显示,大多数无症状ONFH患者经过平均39个月出现症状,然而也有少数无症状ONFH患者可能不发生进展,甚至可能康复。对于无症状ONFH的发展和预后,有诸多不同的观点。无症状ONFH是否发展为有症状ONFH或股骨头塌陷或长期保持无症状很难确定其受到坏死区面积大小和位置、ONFH病因、随访时间长短的影响。1.1 坏死区面积大小及位置坏死区面积是决定ONFH转归的最重要因素。大多数坏死区面积小和接近股骨头中心的病变预后良好,无症状阶段会持续很长时间,而坏死区面积大的病变呈现较高的进展风险。Shimizu等观察了66个无症状ONFH能关节,第32个月随访时发现21个发
4、生股骨头塌陷,认为大于头部直径25%和大于主要承重区67%的ONFH发生股骨头塌陷的风险更大。Mont等也发现,小尺寸(25%股骨头面积)和内侧位置ONFH的进展可能性较低(10%),而中等尺寸(25%50%股骨头面积)和大尺寸(50%股骨头面积)ONFH分别有25%和84%的进展可能性。为了立体评估ONFH的病变面积,Nishii等使用新的三维指数MRI研究65个ONFH骸关节,其中35个小尺寸(30%股骨头面积)ONFH眼关节中只有9个发生股骨头塌陷,而另外30个中、大尺寸(30%股骨头面积)ONFH髓关节中24个发生股骨头塌陷,结论认为坏死区面积是ONFH的一个重要预后因素。除坏死区面积
5、外,病变位置亦对预后有极大影响。Nam等研究发现21个病变面积较小的ONFH骸关节中出现疼痛的骸关节病变位于侧面,10个位于中央的病变面积较大的ONFH额关节未出现症状,也没有软骨下骨折的迹象,因此认为小尺寸(30%股骨头面积)和位于股骨头中心区域的ONFH预后较好,坏死区面积大小是决定ONFH进展的最重要因素,病变位置则是另一个重要因素。止。等对26个无症状ONFH能关节进行为期6年的前瞻性随访,结论认为坏死区面积2/3负重部分是ONFH进展的高风险因素,而无症状阶段可持续数年,位于股骨头中心的ONFH即使坏死区面积较大,也可有良好的预后。1.2 无症状ONFH的自愈无症状ONFH的坏死区面
6、积较小或位于股骨头中心或内侧时可以发生自我修复,该修复过程在临床上并不少见,同时也进一步印证了坏死区面积大小及位置对ONFH的预后有重要影响。Kopecky等的研究发现,18个无症状ONFH能关节随访长达24个月,其中MRl表现为7个坏死区范围缩小,6个恢复正常。研究结果表明,一些无症状ONFH患者的MRI可以表现为自发性改善。自愈的髓关节坏死区面积明显小于有症状的骸关节坏死区面积。Cheng等观察到17例器官移植后患者中13例出现无症状ONFH骸关节其中3例能关节在连续MRl显示出自发性改善的证据;同期进行的有症状ONFH治疗组患者使用MRI筛查对侧段关节疾病,17例中无一例髓关节MRI表现
7、为自发性改善。上述3例MRI显示出自发性改善的无症状ONFH均为ARCOI期其中2例坏死区面积为15%30%,1例坏死面积15%。类似自我修复的现象还可见于系统性红斑狼疮(systemiclupuserythematosus,SLE)的患者。Nakamura等进行的另一项研究涉及144例系统性红斑狼疮患者的537个关节(毓关节251个和膝关节286个),平均随访13.6年(10-20年),238个关节发生骨坏死(44%),其中117个关节(49%)显示出自发性改善,21个关节恢复正常。Yoshida等在早期的研究中也观察到类似的结果,24例系统性红斑狼疮患者中15个眼关节在平均51个月的时间内
8、自我修复,这些髓关节的坏死区均位于股骨头的内侧和中央。1.3 糖皮质激素、酒精与无症状ONFH激素与酒精已经被广泛认为是ONFH的危险因素而两者同样也对无症状ONFH的恶化起重要作用。目前,0NFH分为创伤性和非创伤性两类。非创伤性ONFH通常影响50岁以下的成年人,并且通常会进展为股骨头塌陷,其中约50%由糖皮质激素引起。近年来由于糖皮质激素的广泛使用或滥用,糖皮质激素诱发的ONFH发生率不断增加。2020年新型冠状病毒肺炎(coronavirusdisease2019,COVID-19)疫情期间,激素类药物使用率高达44.9%,部分接受糖皮质激素治疗的C0VID-19患者平均58d内会出现
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