2022年医疗救助工作方案.docx

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1、2022年医疗救助工作方案为平稳有序推进我县医疗救助工作，保障参保群众的医保权益，确保医疗救助基金安全，根据市人民政府办公室关于印发市医疗救助实施细则的通知精神，结合我县实际，制订本实施方案。一、救助范围医疗救助对象范围为具有县户籍的以下三类人员：一类救助对象：特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童。二类救助对象：最低生活保障对象、重度残疾人、最低生活保障边缘家庭成员和纳入监测范围的防止返贫监测对象。三类救助对象：不符合一类、二类救助对象条件，但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难，存在因病返贫风险的大病患者。第三类救助对象申请医疗救助，原则上应符合下列标准之一：(-)向户籍所在地乡镇(街

2、道)医疗保障经办机构提出医疗救助申请之前12个月的家庭人均可支配收入较低，其除基本住房、基本生活必需品之外的家庭财产不足以支付医疗费用自负部分的重病患者；（二）个人年度医保政策范围内自负医疗费用达到其家庭年可支配总收入的50%以上、存在因病返贫风险的大病患者。二、救助内容医疗救助的支付范围包括：救助对象经基本医疗保险、大病保险、补充医疗保险等报销后，符合基本医疗保险政策支付范围的自负费用；国家规定纳入医疗保障范围的罕见病医疗费用负担（包括基本医保政策范围内维持诊疗必需的医疗费用、罕见病特殊药品费用）。下列医疗费用不纳入救助范围：到非医保协议医疗机构就医、购药的费用或无正当理由未经转诊程序到市域

3、外就医的医疗费用；保健、整形美容等发生的医疗费用；交通、医疗事故等依法应由第三方承担支付责任的医疗费用；法律法规及政策规定的其他情形。（-）参保资助对一类救助对象和二类救助对象中的重度残疾人参加城乡居民医保的个人缴费部分给予全额资助，对其他二类救助对象（不含重度残疾人）参加城乡居民医保的个人缴费部分按照50%的比例给予资助。在城乡居民医保集中参保缴费期对医疗救助对象实行同缴同补，个人只需按规定缴纳个人应缴部分资金。在城乡居民医保集中参保缴费期结束以后新增的各类困难人员不纳入当年参保缴费资助范围。集中参保缴费期和上级财政资金申报期以当年度省、市医保部门的文件或规定为准。(-)住院医疗救助救助对象

4、住院年度内发生属于医疗救助政策支付范围内，达到救助起付线以上、10万元以内的个人自负医疗费用部分，按一定比例分类救助。L一类救助对象：不设起付线，按照90%的比例给予救助。2 .二类救助对象：起付线原则上按市上年度居民人均可支配收入的5%确定，按照70%比例给予救助。3 .三类救助对象：起付线原则上按市上年度居民人均可支配收入的25%确定，按照50%比例给予救助。4 .符合医疗救助条件的困难退役军人：在年度救助限额内，对照同类困难人员医疗救助标准提高10%比例给予救助。5 .同时具备多重身份属性的救助对象按照其最高类别救助政策享受医疗救助。(三)门诊医疗救助1 .特殊疾病门诊医疗救助。按照特殊

5、疾病门诊病种范围实行救助，年度救助限额不超过8000元。一类救助对象不设起付线，年度限额内个人自负医疗费用按照90%比例救助;二类救助对象起付线1000元，年度限额内个人自负医疗费用按照50%比例救助。2 .重特大疾病门诊医疗救助。患重特大疾病需要长期门诊治疗的，发生的门诊治疗费用按照相应类别救助对象住院医疗救助标准执行，纳入住院医疗救助年度限额范围。病种范围暂参照脱贫攻坚期间农村贫困人口大病专项救治病种执行（大病病种附后），如政策变化，则及时调整。重特大疾病门诊医疗救助与特殊疾病门诊医疗救助不重复申报享受。（四）医疗再救助对基本医保、大病保险和医疗救助三重制度支付后，政策范围内个人负担医疗费

6、用超过市上年度居民人均可支配收入的25%,且有返贫风险的人员，经规范的申请、审核程序后，给予三重制度支付后政策范围内个人负担医疗费用扣除医疗再救助起付线的50%倾斜救助。三、救助程序（-）一类、二类救助对象凭本人身份证（社会保障卡或电子医保凭证）和相关资料在市内医保协议医疗机构就医的，实行基本医疗、大病保险、医疗救助“一站式”结算,只需支付自负部分费用，直接享受医疗救助待遇。应由医疗救助基金支付的费用，由医保协议医疗机构先行垫付，再由医疗保障部门定期结算。（二）一类、二类救助对象经转诊程序到市外医疗机构就医的，因非个人原因未能在异地就医医疗机构直接结算医疗保险和医疗救助费用的，凭救助对象身份证

7、、银行卡原件及复印件、困难身份认定资料、诊断证明（加盖医院印章）、出院记录、住院费用清单（加盖医院印章）、医疗保险费用结算单、医院收费票据或加盖医疗保险机构业务用章的医院收费票据复印件等到县医疗保障局服务大厅申报，通过“一站式”受理完成医疗救助等费用的结算。（三）参加基本医疗保险的困难职工、三类救助对象和再救助对象，经申请、公示、审核后按次享受医疗救助待遇。如遇突发性重特大疾病患者，应特事特办、及时审核。申请、审核程序如下：1 .申请。申请对象凭本人身份证、银行卡原件及复印件（属“一卡通”平台预留的银行卡）、困难身份认定资料、诊断证明（加盖医院印章）、出院记录、住院费用清单（加盖医院印章）、医

8、院收费票据或加盖医疗保险机构业务用章的医院收费票据复印件等到户籍所在地乡镇人民政府（街道办事处）提出医疗救助申请，并填写县医疗救助申请审批表（核实类）。2 .初审。申请材料齐全的，乡镇人民政府（街道办事处）应当场受理；申请材料不齐全的，应当场一次性告知申请人补充完善材料；不符合受理条件的，向申请人出具不予受理通知书并告知其原因。乡镇人民政府（街道办事处）受理救助对象的救助申请后，向县级民政部门申请进行家庭经济状况信息核对。核对符合条件的，在村（社区）协助下，乡镇（街道）调查人员须对申请对象的家庭收入和财产状况的真实性开展入户核查。申请人拒绝或不配合进行家庭经济状况调查、核对的，视为放弃申请。入

9、户调查结束后，调查人员应当出具入户调查结论，由调查人员和申请人分别签字（按指纹）确认，并开展民主评议、审核，及时在村（社区）设置的村（居）务公开栏公示审核结果，公示期为5个工作日。公示无异议的，乡镇人民政府（街道办事处）将申请资料和初审意见报送县医疗保障局；公示有异议的，及时组织复核。乡镇人民政府（街道办事处）受理救助申请后，须在15个工作日内完成入户调查和基础资料审核等工作。3 .审核。县医疗保障局收到相关申请资料后，在15个工作日内完成审核并将核准的医疗救助资金汇入救助对象银行账户；审核未通过的，作出书面决定并将资料退回乡镇人民政府（街道办事处），由乡镇人民政府（街道办事处）向申请人反馈情

10、况。4 .公示。乡镇人民政府（街道办事处）于每季度末将县医疗保障局当季审批的救助对象实施情况，在救助对象居住地（村、社区）固定公示栏进行公示，公示期为5个工作日，接受社会监督。5 .归档。县医疗保障局应当加强医疗救助档案管理，实时掌握资金收支情况。在建立个人电子档案基础上，完善纸质档案，确保个人救助档案完整、准确。救助对象发生的医疗费用原则上应在下年度4月底前到乡镇人民政府（街道办事处）申报，发生医疗费用的时间以医疗费用票据出院时间（或门诊结算时间）为准。四、部门职责（-）县医疗保障局负责医疗救助工作的组织实施，医疗救助待遇的拨付，按照各部门提交的困难对象性质进行属性标识。（二）县民政局负责特

11、困人员、最低生活保障对象、最低生活保障边缘家庭成员、孤儿、事实无人抚养儿童、困难重度残疾人的认定，做好低收入人口的监测，及时将新增困难对象名册提交县医疗保障局。（三）县财政局负责医疗救助资金的筹集和监督管理。（四）县卫生健康局负责对医疗机构医疗服务行为的监督管理，规范诊疗路径，促进分级诊疗。（五）县审计局负责医疗救助基金管理和使用情况的审计监督工作。（六）县退役军人事务局负责退役军人和其他优抚对象基础信息的确认，及时将困难退役军人名册提交县医疗保障局。（七）县乡村振兴局负责脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户的监测和基础信息的确认，及时将监测对象名册提交县医疗保障局。（八）县残疾人联合会

12、负责残疾人残疾类别、等级的认定和基础信息的确认，及时将重度残疾人员名册提交县医疗保障局。（九）乡镇人民政府（街道办事处）负责辖区内参加基本医疗保险的第三类救助对象、困难职工和再救助对象医疗救助的申请受理、调查核实和基础资料审核等工作，并确保困难群众100%参加医保。五、资金管理（-）资金筹集。医疗救助资金通过财政预算、福彩公益金、社会捐赠等多渠道筹集。县医疗保障局要根据救助对象规模、救助标准、医药费增长等因素科学测算医疗救助资金需求。县财政局根据资金需求以及上级财政补助资金和社会捐赠资金情况，结合本地财力，统筹安排本级财政医疗救助资金，并纳入预算管理。（二）资金管理。县财政局建立医疗救助基金专

13、户，用于办理资金的汇集、核拨、支付等业务。县医疗保障局设立医疗救助基金支出账户，用于办理资金的核拨、支付和发放业务，并设立参保资助、住院救助、门诊救助和再救助明细台账。财政预算安排资金和上级资金及其他各种资金要及时从财政划拨至医疗救助基金专户，当年资金结余转入下年使用。（三）资金拨付。坚持“量入为出、收支平衡、结余结转”的原则，对救助对象及时实施医疗救助。资助救助对象参加城乡居民医保的补助资金，在集中参保缴费期结束后一个月内，县医疗保障局提出申请，经县财政局审核后由相关职能部门核拨至基本医疗保险基金账户。“一站式”结算需要的医疗救助资金，县医疗保障局提出申请，经县财政局审核后由相关职能部门或单

14、位定期核拨至“一站式”结算资金专户，县医疗保障局按规定及时拨付至协议医疗机构资金账户，其余医疗救助资金按规定程序审核，并按规定及时汇入救助对象银行账户。对按政策规定应当通过财政补贴资金“一卡通”系统发放的医疗救助资金，应严格通过“一卡通”系统发放。六、工作保障（-）强化组织领导成立县医疗救助工作领导小组，由县人民政府分管医疗保障工作的副县长担任组长，联系医疗保障工作的县政府办副主任、县医疗保障局主要负责同志（常务）担任副组长,县医疗保障局、县民政局、县财政局、县乡村振兴局、县退役军人事务局、县残联、县卫生健康局、县审计局等成员单位分管负责同志为成员。领导小组下设办公室，办公地点设县医疗保障局，

15、由县医疗保障局主要负责同志兼任办公室主任。县医疗救助工作领导小组的主要职责是：贯彻落实国家、省、市有关医疗救助的法律法规和政策规定，组织实施全县医疗救助政策，协调推进全县医疗救助工作；研究分析全县医疗救助工作形势，协调解决制约医疗救助工作的重大问题;统筹做好医疗救助与巩固脱贫攻坚、乡村振兴等医疗保障政策的有效衔接；组织有关部门开展全县医疗救助管理工作实施情况监督检查，严肃查处欺诈骗取医疗救助资金等违规违法行为。县医疗救助工作领导小组办公室的主要职责是：负责医疗救助工作统筹部署落实，做好领导小组成员单位工作衔接联系，牵头组织医疗救助工作落实情况督查考核，复核处理医疗救助审核中存在争议的问题，研究

16、处置涉及医疗救助特殊情况和问题，做好领导小组交办的其他工作。（二）加强监督考核建立健全医疗救助绩效评价考核体系，将医疗救助基金纳入医疗保障基金一体化监管范围，全面加强监管，增强约束力和工作透明度。由县政府督查室会同领导小组办公室对乡镇（街道）和各成员单位落实医疗救助工作情况开展督查考核，对工作不落实、敷衍塞责、不作为、乱作为的责任单位和责任人员按规定严肃处理。（）健全责任追究机制严肃查处挤占、挪用、虚报、冒领医疗救助基金等违法违规行为。医疗救助对象采取虚报、隐瞒、伪造或以其他不正当手段骗取医疗救助基金的，己发放的待遇由相关部门依法追缴并严肃处理；构成犯罪的，依法移送司法机关处理。附件：1.县医疗救助申请审批表（核实类）2.县重特大疾病门诊医疗救助病种附件县医行救珈申错审批表（核实类）姓名性别