新增医疗机构制剂纳入基本医疗保险支付范围申请表.docx

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附件1新增医疗机构制剂纳入基本医疗保险支付范围申请表申报单位（盖章）：制剂名称通用名称汉语拼音国家医保局医疗机构制剂代码制剂分类剂型规格临床开始使用时间单价年使用人次申请的医保支付标准市级医保建议支付标准市级医保建议自付比例年使用总量年使用金额是否委托配制包装材质批准文号/备案登记号批准有效期至临床开始使用时间适应症或者功能主治申请人单位名称医疗机构制剂许可证编号制剂配制地址联系人手机号码委托配制制剂配制单位名称医疗机构制剂许可证（或药品生产质量管理规范认证证书）编号制剂配制地址制剂配制单位法人代表联系人手机号码所附资料项目1 .纳入湖南省基本医疗保险支付范围申请报告；2 .新增医疗机构制剂基本信息汇总表；3 .医疗机构制剂许可证、医疗机构制剂注册证或备案批件、医疗机构制剂药检报告、制剂说明书盖章复印件；4 .医疗机构制剂成本测算表（见附件4）及相关佐证材料；5 .对所提供材料真实性、合法性的承诺书；6 .其他需要提供的材料。口市级医疗保障部门意见（盖章）年月日

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