执业医师注册变更申请书护士变更注册申请表格.docx

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1、执业医师注册变更申请书护士变更注册申请表姓名：医师资格级别：类别：医师资格证书编码：一-医师执业证书编码：填表时间：年月日中华人民共和国卫生部制1填表说明1、本表供取得医师资格证书后申请医师执业注册使用。2、一律用钢笔或毛笔填写内容要具体、真实、字迹要端正清楚.3、封面、表3-4由申请人填写表5-6由有关部门填写封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。4、表内的年月日时间一律用公历阿拉伯数字填写。5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。7、学历应填写与申请类别相应的最高学历.8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。9、填写栏中聘用科目

2、时、申请临床、口腔类别的按医疗机构诊疗科目名录一级科目填写，申请中医类别的按医疗机构诊疗科目名录二级科目填写，申请公共卫生类别的参照公共卫生医师职业分类填写。10、取得医帅资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。11、如填写内容较多可另加附页。2姓名性别出生年月民族学历所学系、专业家庭地址及邮政编码专业技术职务任职资格身份证号码申请执业机构名称及登记号申请执业邮政机构地址编码申请执业类别获得执业助医师资格的时间获得执业医师资格的时间何时何地因何种原因受过何种处罚或处分3个人工作经历时间单位技术职务证明人身体和健康状况业务

3、水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果其他要说明的问题申请人签字：年月日4考核和培训机构或组织的意见（包括培训时间及负责人：印章考核结果）年月日级别：执业机构类别：意见拟聘用科目：负责人：印章年月日级别：执业机构上级主管部门审批类别：意见拟聘用科目：负责人：印章年月日5执业机构及登记号：卫生行政机构地址及邮编：部门审批意见级别：类别：聘用的科目：负责人：印章年月日医师执业执业医师证书编码执业助理医师备注6医师注册健康检查表指定体检医院名称：体检日期：年月日姓名性别出生日期工作单位近照出生地民族体检单位骑缝章既往病史家庭史甲状腺脊柱医师签字：外淋巴四肢肛门关节科泌尿生殖器其它血压医师签字：

4、内神经及精神肺及呼吸道科心脏及血管肝腹部器官脾其它胸部X线透视医师签字：心电图医师签字：转氨酶乙肝表面抗原化验员签字：7视右矫正右其它医师签字：眼力视力眼疾左左五听右耳耳力疾左官鼻及鼻窦疾病科咽喉其它（以下部分请在符合的项目上用”表示：）结果：1、健康或良好2、一般或较弱3、有慢性病（如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“？表示：）1、心血管病6、结核病主2、脑血管病7、糖尿病3、慢性呼吸系统病8、神经或精神疾病检4、慢性消化系统病9、其它慢性病（具体）：5、慢性肾炎结体检医院盖章果主检医师签字：填写日期：年月日注册机关意见注册机关盖章填报日期：年月日8医疗、预防、保健机构聘用证明姓名：性别：

5、年龄：医师级别（执业、助理）：医师类别（临床、口腔、公卫、中医）：医师资格证书编码：受聘专业（按医师注册执业范围填写）:受聘时间：拟聘期限：聘用单位意见：单位公章法人签字：年月日注：本表一式二份,一份交注册主管部门，一份留存聘用单位.填表说明1、“受聘时间”填取得医师资格证书后申请注册医师执业证书的时间，2、“拟聘期限”不超过五年.9医师变更执业注册申请审核表姓名：医师资格级别：类别:医师资格证书编码：原医师执业证书编码：新医师执业证书编码：填表时间：年月日中华人民共和国卫生部监制10填表说明1、本表供变更医师执业注册事项使用。2、一律用钢笔或毛笔填写内容要具体、真实字迹要端正清楚。3、封面、

6、表1-2由申请人填写“表35由有关部门填写封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。5、表内的年月日时间一律用公历阿拉伯数字填写。6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师.7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。10、申请变更执业地点的申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。11、填写栏目中聘用科目时申请临床、口腔类别的按医疗机构诊疗科目名录一级科目填写，申请中医类别的按医疗机构诊疗科

7、目名录二级科目填写，申请公共卫生类别的参照公共卫生医师职业分类填写。12、如填写内容较多、可另加附页。11姓名性别出生年月民族所学系、学历专业家庭地址及邮政编码专业技术职务任职资格身份证号码原执业机构名称及登记号原执业机构邮政地址编码原执业原执业级别类别获得执业助理医师资格的时间获得执业医师资格的时间何时何地因何种原因受过何种处罚或处分112个人工作经历时间单位技术职务证明人身体和健康状况其他要说明的问题申请人签字：年月日213拟变更注册事项变更注册理由申请人签字：年月日原执业机构意见印章负责人：年月曰原执业机构上级主管部门审批意见印章负责人：年月日314原注册卫生行政部门审批意见印章负责人：

8、年月日级别：拟执业机构类别：意见拟聘用的科目：印章负责人：年月曰级别：拟执业机构上级主管部类别:门意见拟聘用的科目印章负责人：年月日415执业机构及登记号：机构地址及邮编：卫生行政部门的级别：审批意见类别：聘用的科目：印章负责人：年月日执业医师医师执业证书编码执业助理医师备注516附件3中华人民共和国卫生部制17填表说明1（本表供申请护士变更注册使用.2（用黑色钢笔、签字笔填写，内容真实，字迹清晰。3（本表的第1、2、3、4四项由申请人填写,第5、6项由有关医疗卫生机构填写，第7项由注册机关填写。4 （表内的年月日时间,用公历阿拉伯数字填写。5 （申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。6

9、（申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。7（申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。8 （申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。9（使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。18护士变更注册申请审核表填报日期：年月日1（申请人情况性姓名民族别出生日期年月日国籍身份证号毕业学校所学专业学历学健康状况毕业时间月 日护士执业证书编号专业学习经历2（申请人原工作单位情况原工作单位名称单位行政区划省（自治区/直辖市）地区（市）县（区）邮政编码工作科室技术职称工作类别职务工作时间年月日至年月日3（申请人拟工作单位情况拟工作单位名称单位行政区

10、划省（自治区/直辖市）地区（市）县（区）邮政编码拟工作科室技术职称拟工作类别职务4（申请人签名195（申请人原工作单位意见（由工作单位填写）工作单位意见：单位盖章同意？不同意？单位法定代表（授权者）签字填写日期年月日6（申请人拟工作单位意见（由工作单位填写）工作单位意见：单位盖章同意？不同意？单位法定代表（授权者）签字填写日期年月日7（注册机关意见（由注册机关填写）县（区）级卫生行政部门意见：市级卫生行政部门意见：同意？不同意？同意？不同意？（盖章）（盖章）填写日期年月日填写日期年月日省级卫生行政部门意见：准予变更注册？不准予变更注册？不准予变更注册理由：（盖章）填写日期年月日20注意事项：一

11、、执业医师首次注册持医师资格证者2年内申请注册有效，并提交如下材料：1、医师注册审核表一式二份；2、近期二寸免冠正面半身照片三张；3、医师资格证书原件及复印件（执师注册的收回执业助理执业证书）；4、医师执业注册体检表；5、申请人身份证原件及复印件；6、医疗、预防、保健机构的聘用证明及机构执业许可证副本复印件；7、受聘医疗卫生机构聘任证书原件及复印件；8、乡村医生取得执业助理的医师注册的，同时提交乡村医生执业证书原件及复印件，村卫生室在拟执业机构盖章，卫生院在主管部门盖章；9、所有表格一律用A4纸双面打印或复印；10、每个人的材料用纸质档案袋分别装并在封面上注明注册人的姓名、单位名称、类别、级别

12、等信息。二、执业医师变更注册1、医师注册审核表一式二份；2、近期二寸免冠正面半身照片三张；3、医师资格证书原件及复印件；214、申请人身份证原件及复印件；5、受聘医疗卫生机构聘任证书原件原件及复印件；6、医疗、预防、保健机构的聘用证明及机构执业许可证副本复印件.7、所有表格一律用A4纸双面打印或复印.三、护士变更注册一、对象及条件护士在其执业注册有效期内变更地点的。二、护士申请变更注册应当向拟执业地注册主管部门报告，并提交下列材料：（1）护士变更注册申请审核表3份（变更表正反面复印）；（2）申请人的护士执业证书原件，复印件2份；（3）受聘医疗卫生机构聘任证书原件，复印件2份；（4）申请人的护士资格证书原件，复印件2份；（5）申请人的身份证原件，复印件2份；（6）拟执业医疗机构的医疗机构执业许可证副本原件，复印件2份；222324252627283132333435363738394041424344454647484950515255565758596061626364656667686970