服务商无外资背景情况调查表全.docx

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1、服务商无外资背景情况调查表公司：因XXXX有限公司管理需要，鉴于您是本司的服务商，现特向贵公司进行无外资（含港澳台）背景调查。请贵公司如实填写本调查表并提供有关材料。如贵公司提供的材料为副本或复印件的，须在副本或复印件上注明该副本与正本一致或该复印件与原件一致的字样并请公司盖章确认，并对本表及提供资料原件扫描或拍照一并提交。自然人股东涉及多人的，可复制相应表单填写；法人股东公司股东涉及多人,可复制相应表单填写;董事、高管参照自然人股东样式填写。电子文件命名格式：无外资背景调查表-公司简称。一、服务商公司的基本情况公司名称统一社会信用代码类型注册资本注册地址实缴资本经营地址营业期限二、法定代表人

2、基本情况姓名曾用名国籍电子照片性别民族出生日期政治面貌籍贯工作年月民族婚姻状况学历毕业院校专业户籍地址身份证号现居住地邮编邮箱手机号是否股东股权比例担任法定代表人日期拥有哪些国家或地区的长期居留权教育经历（从最高学历开始，留学经历必填）起止时间学校名称所学专业学位学历工作期间最近五年的工作经历工作单位或兼职单位职务与法定代表人关系密切的家庭成员基本信息工作单位职务持有公司股权比例亲属姓名身份证号码关系父亲母亲配偶子女兄弟姐妹配偶兄弟姐妹备注请提供您现行有效的身份证件（包括居民身份证、护照等，子女要填满18周岁的）。子女包括子女配偶，兄弟姐妹含配偶的兄弟姐妹。与法定代表人关系密切的家庭成员涉外信

3、息姓名国籍涉外长投资涉外企业涉外企业就业名称期名称居留权三、自然人股东基本情况（5%以上股权的股东填写）姓名曾用名国籍电子照片性另U民族出生日期民族婚姻状况学历是否股东股权比例是否高管户籍地址身份证号现居住地邮编拥有哪些国家或地区的长期居留权教育经历起止时间学校名称所学专业学位学历最近五年的工作工作经历期间工作单位或兼职单位职务与自然人股东关系密切的家庭成员涉外信息与本人关系姓名国籍涉外长期投资涉外企业涉外企业就业居留权名称名称四、董事基本情况姓名曾用名国籍电子照片性别民族出生日期民族婚姻状况学历是否股东股权比例是否高管户籍地址身份证号现居住地邮编拥有哪些国家或地区的长期居留权教育经历起止时间

4、学校名称所学专学位业学历最近五年的工作经历工作期间工作单位或兼职单位职务与董事关系密切的家庭成员涉外信息与本人关系姓名国籍涉外长期投资涉外企业涉外企业就业居留权名称名称五、监事基本情况姓名曾用名国籍电子照片性另U民族出生日期民族婚姻状况学历是否股东股权比例是否高管户籍地址身份证号现居住地邮编拥有哪些国家或地区的长期居留权教育经历起止时间学校名称所学专学位业学历最近五年的工作经历工作期间工作单位或兼职单位职务与监事关系密切的家庭成员涉外信息与本人关系姓名国籍涉外长期投资涉外企业涉外企业就业居留权名称名称六、高管基本情况姓名曾用名国籍电子照片性别民族出生日期民族婚姻状况学历岗位入职日期是否签订劳动

5、合同户籍地址身份证号现居住地邮编拥有哪些国家或地区的长期居留权教育经历起止学校名称所学专学位时间业学历最近五年工作工作单位或兼职单位职务的工作经期间历与高管关系密切的家庭成员涉外信息与本人关姓名国籍涉外长期投资涉外企业名涉外企业就系居留权称业名称七、服务商公司法人股东基本信息公司名称统一社会信用代码类型注册资本注册地址实缴资本经营地址营业期限八、法人股东法定代表人基本情况姓名曾用名国籍电子照片性别民族出生日期政治面貌籍贯工作年月民族婚姻状况学历毕业院校专业户籍地址身份证号现居住地邮编邮箱手机号是否股东股权比例担任法定代表人日期拥有哪些国家或地区的长期居留权教育经历（从最高学历开始，留学经历必填

6、）学位学历起止时间学校名称所学专业最近五年的工作经历工作期间工作单位或兼职单位职务与法人股东法定代表人关系密切的家庭成员基本信息亲属姓名身份证号码工作单位职务持有公司股权关系比例父亲母亲配偶子女兄弟姐妹配偶兄弟姐妹备注请提供您现行有效的身份证件（包括居民身份证、护照等，子女要填满18周岁的）。子女包括子女配偶，兄弟姐妹含配偶的兄弟姐妹。与法人股东法定代表人关系密切的家庭成员涉外信息姓名国籍涉外长投资涉外企业涉外企业就业名称期名称居留权九、法人股东公司股东基本情况（5%以上股权的股东填写）姓名曾用名国籍电子照片性别民族出生日期民族婚姻状况学历是否股东股权比例是否高管户籍地址身份证号现居住地邮编拥

7、有哪些国家或地区的长期居留权教育经历起止时间学校名称所学专学位业学历最近五年的工作经历工作期间工作单位或兼职单位职务与法人股东公司股东关系密切的家庭成员涉外信息与本人的关姓名国籍涉外长期投资涉外企业涉外企业就业系居留权名称名称十、公司法定代表人、股东是否投资控股、参股除贵公司及其控是()否股子公司以外的其他法人或其他组织()若是，请您如实填写下表：序号姓名参股、控股公司名称与贵公司持股的关系比例注:如以理财、短期投资为目的而在上海、深圳证券交易所或其他证券市场购买上市公司股票，持股数额不超过该上市公司股份总额的5%,并且不参与该上市公司经营管理活动的，则无需披露。十一、与公司董、监、高关系密切

8、的家庭成员（包括本表第1条所是（）否列您的配偶、子女、父母、兄弟姐妹等）是否投资控股、参股除公（）司及其控股子公司以外的其他法人或其他组织？若是，请您如实填写下表：家庭成员姓与关联人关所投资的法人或组织名与贵公司持股名系称的关系比例注:如以理财、短期投资为目的而在上海、深圳证券交易所或其他证券市场购买上市公司股票，持股数额不超过该上市公司股份总额的5%,并且不参与该上市公司经营管理活动的，则无需披露。本公司郑重声明并承诺：本公司填写的以上内容以及本公司提供的全部资料均是真实、准确、完整的，不存在任何虚假记载、误导性陈述或者遗漏；本公司提供的资料上的印章均是真实的，不存在伪造或者变造签字、印章的情形；本单位提供的有关材料的副本或复印件与正本或原件是一致的。本单位愿意对此承担法律责任。被调查单位盖章：日期：非外资企业或外资控股企业声明书致：我司XXXXX有限公司的注册地址为XX市XX,企业类型为有限责任公司，营业执照注册号为XXXX。我司对有关事项作声明如下:企业股东均为国内股东，我司为非外资企业或外资控股企业。特此声明。单位（盖章）:法人代表或经办人（签章）:日期：XXXX年XX月XX日