结核病筛查体检表.docx

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结核病筛查体检表体检编号：身份证号：体检日期：年月H姓名：性别：年龄：岁现住址：人群分类（可多选）在治患者病原学阳性患者的密切接触者入学新生其他在校生教职员工HlV感染者65岁以上老年人建档糖尿病患者集中搬迁安置点人群普通人群您最近是否有以下症状？（1）咳嗽、咳痰持续2周以上有口无口（5）无法解释的体重明显下降有口无口（2）痰中带血有口无口（6）经常容易疲劳或呼吸短促有口无口（3）反复发热持续2周以上有口无口（7）淋巴结肿大有口无口（4）反复夜间经常出汗有口无口最近3个月内身边的家属、同事、朋友是否有确诊的肺结核患者有口无口查验卡痕有口无口无法判断口既往结核病史有口无口不明确口结果建议：医生签字：TST/C-TST/IGRA检查结果注射时间：年月一日时（24小时制）医生签字：观察结果时间：年月_H时（24小时制）横径X纵径：mmmmTST强阳性/C-TST阳性/IGRA阳性是口否胸部影像学检查结果未见异常口疑似活动性结核口非活动性结核其他异常：未开展口医生签字：病原学检查病原学阳性口病原学阴性口未开展口正常口疑似病例口临床诊断病例口确诊病例口陈旧性结核口潜伏感染者（预防性治疗对象）口潜伏感染者（非预防性治疗对象）口其他疾病：医生签字：综合判定结果医生签字：体检单位（盖章）: