万古霉素用于严重MRSA感染治疗的监测要点.docx
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1、万古霉素用于严重MRSA感染治疗的监测要点第一部分:针对成人和儿童患者1、对于疑似或确诊的严重MRSA感染患者,推荐个体化给药AUC/MICBMD靶值应维持在400-600(假设万古霉素MICBMD为lmgL)以达到临床疗效并提高患者安全性(A-II)o2、应用AUC/MIC靶值监测时,假定在大多数机构万古霉素MICBMD为lmg/L或更低,临床医师应谨慎应用AUC作为疑似或确诊严重MRSA感染的监测靶标。鉴于早期恰当治疗的重要性,万古霉素目标暴露量应在治疗的早期达到,优选最初的2448h(A-II)o在这些情况下,使用贝叶斯反馈的AUC监测是明智的,因其不需要稳态万古霉素血清浓度就可实现早期
2、评估是否达到AUC靶值。3、基于严重MRSA感染患者的有效性和肾毒性数据,不再推荐仅以谷浓度1520mgL作为监测靶值(A-II)o治疗非MRSA或其他感染的患者时,尚无足够的证据推荐仅通过谷浓度或AUC指导的万古霉素监测。4、对于接受万古霉素治疗的严重MRSA感染患者,推荐进行万古霉素监测,以达到目标AUC值(假设MICBMD为lmg/L,除非是已知微量肉汤稀释法测定值大于或小于lmgL)o除MRSA感染患者外,也推荐对所有具有肾毒性高风险患者(例如合并应用其他肾毒性药物治疗的危重患者)、肾功能不稳定患者(即恶化或显著改善)以及长疗程的患者进行万古霉素监测(超过35d)。建议监测的频率应基于
3、临床判断,对于血流动力学不稳定的患者(例如,患有终末期肾病的患者),应进行频繁或每日监测,血流动力学稳定的患者可每周监测1次(BTI)。5、根据当前国家的万古霉素敏感性监测数据,在大多数经验用药情况下,万古霉素的MIC应当假定为lmg/Lo当MICBMDlmgL时,使用常规剂量达到AUCMIC400靶值的可能性较低。高剂量可能会导致不必要的毒性,应根据临床判断调整治疗方案。另外,当MICBMDlmgL时,不建议因达到AUC/MIC目标值而降低剂量。需要重点关注自动化药敏测定方法的局限性,包括缺乏该方法测定MIC精确性和变异性数据(B-II)。6、持续输注的药动学表明,当无法达到AUC靶值时,持
4、续输注可能是常规间歇输注的合理替代方案(B-H)。7、考虑到万古霉素和其他ICU常用药物的不相容性,万古霉素持续输注时需要使用独立或多个输液管路(A-III)。第二部分:针对成人患者8、鉴于万古霉素的治疗反应和降低AKI发生率需要的AUC范围较窄,万古霉素给药最准确和最佳方法是通过AUC指导的给药剂量和监测(A-II)o推荐以下两种方式之一来实现:(1)收集2个血药浓度时间点(最好在输液后12h采集达到接近稳态的分布后峰浓度,在给药间隔结束时采集谷浓度),最好但非必须在相同的给药间隔内(如有可能),利用一阶药动学方程估算AUC(A-II)o(2)AUC监测的首选方法是使用贝叶斯软件,该软件嵌入
5、了基于丰富采样的万古霉素浓度数据的PK模型作为贝叶斯先验,基于患者的1或2个浓度来优化万古霉素给药,至少具有1个谷浓度。最好获取2个PK样本(即输液后12h和给药间隔结束时)以贝叶斯方法估算AUC(A-II)。仅谷浓度就足以使用贝叶斯方法估计AUC,但需要更多数据才能确定不同患者群体使用谷浓度数据的可行性。9、对于大多数肾功能正常的患者,假定MlCBMD为lmgL时,推荐每812h间歇输注15-20mgkg(基于实际体重)(A-II)。在肾功能正常的患者中,当MlC为2mgL时,上述剂量可能无法达到AUC/MIC的治疗靶值。10、持续输注:为达到危重患者2025mgL的目标稳态浓度,根据当前的
6、数据,建议负荷剂量15-20mgkg,随后每日持续输注3040mgkg(最高60mgkg)维持剂量(B-II)oAUC24可通过稳态血药浓度(即在整个给药间隔内,理想的治疗范围2025mgL)乘以24来简单计算(BTI)。在危重患者中通过简化采样时间以及改变输注速率来调整药物剂量,可以更容易实现药物暴露量的改变(B-II)。11、当持续输注设定的目标稳态浓度为1525mgL时,与谷浓度设定为1020mgL间歇输注的肾毒性发生风险相似或更低(B-H)。需要进一步研究来比较AUC暴露量和易引起肾毒性的因素(例如接受持续输注和间歇输注万古霉素的患者合并其他肾毒性药物,利尿剂和/或升压药治疗)。12、
7、为了在疑似或确诊严重MRSA感染的危重患者中快速达到靶浓度,可考虑间歇输注2035mgkg负荷剂量(B-II)。负荷剂量应基于实际体重,不得超过3000mgo肥胖患者应更早进行治疗药物监测(BTI)。13、成人肥胖患者:对患有严重感染的成人肥胖患者,可按照实际体重给予万古霉素负荷剂量2025mgkg,最大剂量为3000mg0大多数肥胖患者的经验性维持剂量通常不超过4500mgd,具体取决于患者的肾功能(B-)推荐尽早和频繁监测AUC暴露量以调整剂量,尤其是当经验剂量超过4000mgd时(ATl)O14、间歇性血液透析:由于没有AUCV400mgh/L的有效性数据,因此基于透析前血清浓度进行监测
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