道路危险货物运输经营申请表.docx
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1、道路危险货物运输经营申请表危货运输1表第1页,共8页受理申请机关专用道路危险货物运输经营申请表说明1 .本表根据道路危险货物运输管理规定制作,申请从事道路危险货物运输经营或者非经营性道路危险货物运输应当向上海市道路运输管理局或上海市浦东新区建设和交通委员会提出申请,填写本表,并同时提交其它相关材料(材料要求见第6页)。2 .本表可向道路运输管理机构免费索取,也可自行从上海交通网(.)下载打印。3 .本表需用钢笔填写或者计算机打印,请用正楷,要求字迹工整。申请人基本信息申请人名称(章)(要求填写企业(公司)全称工统一社会信用代码2负责人姓名:负责人手机号码:经办人姓名:经办人手机号码:通信地址:
2、4 编电话2电子邮箱申请许可内容(首次申请的填写):一、口经营性口非经营性二、类项1.1项1.2项1.3项1.4项1.5项1.6项2.1项2.2项2.3项第3类4.1项4.2项4.3项5.1项5.2项6.1项6.2项第8类(强)第8类(弱)第9类口剧毒化学品医疗废物口危险废物口剧毒化学品除外三、品名【如是剧毒化学品,应在品名后括号标注“剧毒”,例如“液氯(剧毒)”】注:1、请在所申请类项前的口中打单独按品名申请的,请在品名栏写明。2、如许可内容没有剧毒化学品,要在道路运输经营许可证或道路危险货物运输许可证经营(运输)范围内标注“剧毒化学品除外”。申请许可内容(申请扩大道路危险货物运输经营(运输
3、)范围的填写)口经营性口非经营性1.现从事的道路危险货物运输经营范围一、类项1.1项1.2项1.3项1.4项1.5项1.6项2.1项2.2项2.3项第3类4.1项4.2项4.3项5.1项5.2项6.1项6.2项第8类(强)口第8类(弱)第9类口剧毒化学品口医疗废物口危险废物口剧毒化学品除外二、品名【如是剧毒化学品,应在品名后括号标注“剧毒”,例如“液氯(剧毒)”】2.拟申请的道路危险货物运输经营(运输)范围一、类项1.1项1.2项1.3项1.4项1.5项1.6项2.1项2.2项2.3项口第3类4.1项4.2项4.3项5.1项5.2项6.1项6.2项口第8类(强)口第8类(弱)第9类口剧毒化学品
4、口医疗废物口危险废物口剧毒化学品除外二、品名【如是剧毒化学品,应在品名后括号标注“剧毒”,例如“液氯(剧毒)”】危险货物运输车辆信息已购置危险货物运输车辆情况序号厂牌型号数车辆类型车辆技术等级总质量(t)核定载质量(t)车轴数车辆外廓长宽高(cm)罐体容积(L)拟用罐式车辆运输的危险货物中密度最大的货物品名及密度(kgm3)是否配备有效通讯工具是否安装具有行驶记录功能的JR星定位装置及智能视频监控装置123456表格不够,可另附表填写拟购置危险货物运输车辆情况序号厂牌型号数量车辆类型车辆技术等级总质量(t)核定载质量(t)车轴数乍辆外廓长宽高(cm)罐体容积(L)拟用罐式车辆运输的危险货物中密
5、度最大的货物品名及密度(kgmj)是否配备有效通讯工具是否安装具有行驶记录功能的卫星定位装置及智能视频监控装置123456表格不够,可另附表填写如申请扩大经营(运输)范围,请填写“现有危险货物运输车辆情况”表。现有危险货物运输车辆情况序号道路运输证号厂牌型号车牌号车辆类型车辆技术等级总质量(t)核定载质量(t)车轴数车辆外廓长宽高(Cm)罐体容积(L)拟用罐式车辆运输的危险货物中密度最大的货物品名及密度(kgm,)是否配备有效通讯工具是否安装具有行驶记录功能的卫星定位装置及智能视频监控装置123456表格不够,可另附表填写设备情况配备情况所有权现场核查情况(此栏由运管机构填写)环境保护设备12
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