中医院年医疗质量管理委员会工作总结.docx

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1、中医院年医疗质量管理委员会工作总结202*年年初以来，根据我院202*年医疗质量管理委员会工作要点，拟定了各项工作指标，并逐步落实完成。但仍存在许多不足之处，在今后工作中不断改进和完善，现将202*年全年医疗质量管理委员会工作总结如下：一、依法执业管理：为进一步加强依法执业的执行与落实，保障医疗安全,医事法规科加强对全院的依法执业进行检查、督导、落实、反馈、组织学习与落实，要求全年组织2-4次全院性法律法规学习，科室每月学习12次。学习内容以中华人民共和国传染病防治法医疗机构管理条例执业医师法中医药条例母婴保健法医疗事故处理条例药品管理办法及麻醉药品和精神药品管理条例等，加强执业准入管理，要求

2、各科主任严把入关，无执业资格人员必须在执业医师指导下进行执业，违反者严格进行惩处。通过学习，增强了全院职工依法行医的意识，保障了医疗安全,减少了医疗纠纷的发生，到目前为止，今年全年全院医疗纠纷发生2件，无医疗事故发生。二、制度建设（一）继续完善各项制度，狠抓落实，持续改进医疗质1、定期质量检查：医务科对全院各临床科室进行质量检查，把医疗质量管理的核心制度纳入质量检查内容：（1）首诊医师负责制的管理：检查接诊医师处理病人及时全面、疑难危重病人请示上级医师，他科问题邀请相关会诊情况，二级医师查房、交接班记录、疑难、死亡病例、术前讨论记录本的内容，了解各项制度执行情况。（2）加强前五位住院病种的管理

3、：要求各科上报本科前五位病种并熟悉。（3）为进一步确保医疗安全，今年拟定了医疗风险预警机制和4种疾病的临床诊断路径下发（准备于202*年开展临床路径管理工作）。（4）病历书写和病案管理：严格执行中医病历书写规范，把运行病历的检查作为重中之重来检查，对住院病历、病案首页、医嘱单、首次病程记录、上级医师查房记录、手术知情同意书、麻醉知情同意书、特殊检查及特殊治疗知情同意书、出院记录等内容作了相应的规定，把严重影响医疗质量，可能造成医疗纠纷的隐患问题如病历书写及时性，上级医师查房记录、知情同意书上病人或病人家属的签名、抢救记录及涂改等问题,发现其中一项评为丙级病历，从医疗环节上堵漏防错，提高甲级病历

4、率，不合格病历按规定处罚。2、加强三基培训与考核制度的执行与落实为提高我院的医疗技术水平，根据我院实际情况，年初拟定了三基培训计划，从外派人员进修，科室组织学习和全院性业务学习相结合，尽量提高医疗技术水平；医务科每年组织8-9次培训学习，在各科业务周会上进行随机口头考核，年底进行1次书面考核。三、质量管理初见成效1、实绩：今年112月，门诊量24012人次，非药物中医技术治疗人次2851人次，占门诊总人次的11.9%；急诊1235人次，120出诊43次、接诊35人次，平均留观时间2.88天；入院人数为1902人次；出院病人数为1896人次，全院病床工作日为16250天、同比增长6.5%；病床使

5、用率为IlL6%,同比增长16.4%；病床周转次数48.16、同比增长16.2；平均住院天数8.54天、同比减少2.16天；住院病人手术例数为248例，同比增长5.23%；健康检查人数：1205；各种辅助检查和很多指标都有不同程度的提高：其中：胃镜检查156人次，放射检查3327人次，其中CT检查812人次,阳性率为66.7%；心电图检查2305人次,B超检查3311人次，阳性率67.5%；临床检验4634人次，生化检查2656人次；服务理念改善了，加强医患沟通，促进了医患关系的和谐发展，医患矛盾减少，医疗纠纷下降，加强了对患者知情同意权及隐私权的保护工作。2、医疗质量近一年来，全院总的来说，

6、医疗质量较上年有所提高,主要是多数科室主任履行了核心制度，大部分医生医疗质量安全意识增强；病案质量，合理检查，合理用药及抗生素使用上有所改善，很多指标明显提高。3、服务（1）加强医患沟通，构建和谐医患关系近一年来，加强医患沟通建设，把医患沟通纳入质量管理范畴，要求医务人员在病人入院后即正式向患者或家属介绍病情、所做检查、治疗手段及本科、本院的情况，使病人了解自己的病情及所住医院的医疗技术水平，认真听取病人或家属意见，把可取的意见或建议纳入今后的管理中。（2）找缺陷，抓整改，提高病人满意度医院狠抓服务缺陷管理，从病人满意度中查找不足，对每条缺陷认真调查，落实及反馈，随时改进服务态度，以实际行动提

7、高病人的满意度。（3）医患矛盾减少，医疗纠纷下降四、本主要存在的缺陷1、医疗质量：（1）部分科室的医疗文书质量较差：主要表现在上级医师查房记录（与首次病程记录相同者多）少,病历首页内容填写不规范，术前讨论记录不规范。（2）抗生素应用，部分科室未严格掌握指征存在滥用抗生素情况。（3）门诊病历书写不规范，甚至有个别医师未书写。五、持续改进措施1、加强法律法规的学习，加大督查力度，严格把好执业准入关，使各级医务人员自觉依法行医，依法执业。2、加强各类质量管理制度的学习，提高医疗质量，做到诊断有标准，治疗有依据，从而达到减少病人住院时间和费用之目的。3、安装电子病历管理系统，加强各类文书的书写训练工作，以提高病案质量，规范门诊病历书写工作。4、加强抗菌药物的使用管理，减少抗菌药物使用率，严格控制抗菌药物使用权限。5、改善服务态度，提高服务质量，构建和谐的新型医患关系医疗质量管理委员会202*年12月30日