侧颅底手术技术指南.docx

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1、侧颅底手术技术指南由于过去极高的手术死亡率和致残性手术并发症，侧颅底曾被视为“手术禁区”。但随着侧颅底手术方法的不断改进，其并发症不断减少，而成功率和患者术后成活率均显著提高。现代侧颅底手术的创立和发展是耳外科、耳神经外科、神经外科、头颈肿瘤外科以及影像学科等诸学科在临床医学的道路上不懈探索的成就，其中也包括现代科学与技术发展的成果。随着手术方法和手术设备的日臻完善，以及肿瘤综合治疗方法的逐步改进，侧颅底肿瘤的治愈率及病人生存质量将进一步提高。一、侧颅底定义及分区侧颅底(Iateralcranialbase,orlateralskullbase)是指以鼻咽顶壁中心向前外经翼腭窝达眶下裂前端，向

2、后外经颈静脉窝到乳突后缘两条假想线之间的三角区。该区包括颈内动脉孔、颈静脉孔、圆孔、卵圆孔、棘孔、破裂孔、茎乳孔和经各孔穿行的脑神经和血管；以及鞍旁区、颍骨岩区、斜坡区、颗下窝、翼腭窝等颅底内外在该区域的重要结构。侧颅底区常见的占位性病变包括颈静脉球体瘤、中耳癌、听神经与面神经及副神经鞘膜瘤、脑膜瘤、畸胎瘤、颍骨母细胞瘤、巨细胞瘤和鼻咽癌等肿瘤，以及先天性胆脂瘤和囊肿等病变。侧颅底的分区有数种方式：(一)VanHuijzer分区：VanHuijzer(1984)在颅底下面沿眶下裂和岩枕裂各作一延长线，向内交角于鼻咽顶，向外分别指向额骨和乳突后缘，两线之间的三角形区域称为侧颅底。可以再分为6个小

3、区。1 .鼻咽区：以咽壁在颅底附着线为界，双侧的鼻咽区联合构成鼻咽顶。2 .咽鼓管区：位于鼻咽区外侧，为咽鼓管骨段和腭帆提肌附着点，前为翼突基部构成的舟状窝。3 .神经血管区：位于咽鼓管区后方，由颈内动脉管外口、颈静脉孔、舌下神经孔和茎乳孔共4个孔构成。颈动脉交感纤维，IX、X、XI颅神经，V颅神经分别通过各孔道。4 .听区：即颛骨鼓部。前界为鳞鼓裂，后界为茎突。5 .关节区：以颍颌关节囊附着线为界。6 .颗下区：为咽鼓管区和关节区之间，区上为颅中窝。此区内有下颌神经和脑膜中动脉分别穿过卵圆孔和棘孔。(二)Kumar分区：KUInar(1986)从两翼突内侧板分别作一直线与枕大孔相切，并将该二

4、线向前延伸与眼眶内侧壁相延续，可将前、中、后颅底分别划分为一个中线区和两个外侧区。外侧区又以翼突内板根部至下颌窝的连线被分为前部的颗下窝区和后部的颍骨岩区。(三)Grinle分区：Grime(1991)以颈内动脉管外口内缘与翼突根部之间的连线将颅底分为两线间的中央区和其外的两侧区。中央区包括蝶骨体、斜坡和上颈椎,侧区包括蝶骨大翼的一部分,颍骨下面和后颅窝。侧区可进一步被分为前、中、后三部。前部为颅中窝的前界至岩骨前缘，其内有圆孔、卵圆孔、棘孔及破裂孔，上颌神经、下颌神经、脑膜中动脉及颈内动脉分别穿行出入颅内；中部为岩骨本身，其内有内听道以及颈内动脉管;后部为岩骨后缘以后区域，其内有颈静脉孔以及

5、枕大孔等。二、侧颅底手术入路(一)撅下窝入路聂页下窝入路(Iateraiinfratemporalfossaapproaches)由UgoFisch(1982)创立,该术式可全程暴露岩内的颈内动脉,亦便于控制静脉窦出血,适合于听区、频颌关节区、颜下区以及鼻咽区等处肿瘤的切除。颜下窝入路有三种类型：1. A型入路(typeAapproach)：可进入迷路下区、岩锥和颗骨底部。手术步骤包括乳突根治、面神经前转位、颈静脉球区手术、岩部颈内动脉处理以及后部频下窝手术等。主要适用于大型颈静脉球体瘤。其次适用于放疗不敏感的外中耳恶性肿瘤，先天性胆脂瘤，颈静脉孔区的各种肿瘤等。2. B型入路(typeBap

6、proach)：除A型范围外，可深达岩尖、枕骨斜坡以及颜下窝上部。与A型入路的主要区别是手术范围向前向内扩展，且不必行面神经转位。适应证有斜坡脊索瘤、岩锥囊肿、先天性胆脂瘤、颅咽管瘤、颅咽屡管、浆细胞瘤，来自鼻咽或外中耳的鳞状细胞癌等。3. C型入路(typeCapproach)：扩大的B型入路，与B型入路的主要区别是手术范围进一步向前向内扩展，须切除翼板，必要时还须切断上颌神经。可到达颛下窝前部、鼻咽、翼腭窝、咽鼓管、鞍旁以及蝶窦。主要适应证有放疗失败的咽鼓管及其周围的鳞癌、囊性腺瘤及自鼻咽进入颗下窝的鼻咽纤维血管瘤等。颠下窝入路的有耳后(Fisch,1982)和耳前(Holidayetal

7、.1986;Sekharetal.1987)两种切口。(二)小脑脑桥角(CPA)及岩骨-斜坡区手术入路：1 .颅中窝入路：颅中窝入路(middlefossaapproach)在侧颅底手术中的应用归功于WilliamHouse(1961,1963,1968)o适用于较小的听神经瘤切除及前庭神经截除术。主要优点是保存听力。2 .乙状窦后入路：乙状窦后入路(retrosigmOidaPProaeh)是处理脑桥小脑角及附近区域病变的常用入路，该入路适合桥小脑角各种手术操作，如切除听神经瘤，三叉神经感觉纤维切断术，舌咽神经切断术，面神经显微神经血管减压术等，亦可经此进路切除颅中窝胆脂瘤及桥小脑角胆脂瘤。

8、乙状窦后入路的优点是保存听力，以及桥小脑角下部的良好暴露。3 .经颗骨入路：通过磨除颍骨岩部可以较好地暴露脑干前方和斜坡区，且不需牵拉脑和脑干，有三种基本入路解剖撅骨岩部：经迷路后切除岩骨，可以保存听力；经迷路可以切除更多的岩骨，但要牺牲听力；经耳蜗可以最大限度的切除岩骨，但会伴有听力丧失和面神经的移位。依次采用这几种方法可以逐步扩大切除岩骨的范围，获得对脑干和斜坡的最大暴露。(1)迷路后入路：在迷路后至乙状窦前的区域切除乳突，充分暴露陶德曼氏三角，在保证内淋巴囊、前庭小管和骨半规管完整的前提下，充分磨出耳囊上下方骨质，暴露尽可能多的硬脑膜，下方暴露颈静脉球。优点是保留听力。经迷路后入路可以显

9、露桥小脑角，但向内前方的显露欠佳。手术野显露的范围决定于乙状窦前缘至后半规管的距离，并受颈静脉球位置高低的影响。(2)部分迷路切除入路：在迷路后入路的基础上，在上半规管和后半规管的壶腹端和它们的总脚端分别开窗，磨去部分骨迷路而保持膜迷路的完整，将骨蜡从骨窗中塞入，以阻塞半规管内腔,达到压塞膜迷路防止内淋巴液流失的目的；然后磨去被孤立的上、后半规管，并顺着岩骨方向磨去更广泛的骨质，暴露更宽阔的硬脑膜。在临床应用中证实该入路仍然能保留患者的听力。据估计与迷路后入路比较，后方增加了610mm的显露，前上方增加1015mn的显露，而对脑干腹侧增加了30度的显露角度。(3)经迷路入路：经迷路入路(Xra

10、nslabyrinthineapproach)在迷路后入路所显示的部分向前方扩大，磨去三个骨半规管及大部分岩骨表面，暴露内听道底，切除鼓室上部的骨质，去除听小骨丁磨出面神经管，暴露更广阔的颅底硬脑膜。完全磨除乙状窦和颈静脉上方的骨质。尽可能磨外耳道以及面神经乳突段的骨质，可获得对斜坡下方的显露。该入路由于膜迷路的破坏，在扩大显露范围的同时要牺牲听力。多适用于无可用听力的病人。WilliamHOUSe(1960)首次应用经迷路入路切除听神经瘤，现该入路已成为内听道和小脑脑桥角区手术的常用术式。(4)经耳蜗入路：经耳蜗入路(transcochlearapproach)由House和Hitselbe

11、rger所创立(1976),可获得对斜坡的最大暴露。横断外听道，完成经迷路的显露后，将岩浅大神经牵向后方，并利用内听道的硬膜保护部分神经。完整去除颗骨鼓室部，暴露颗下颌关节的骨膜，然后去除耳蜗。磨除ICA周围的颅底骨质，可以暴露颈静脉球。继续磨除部分中颅底骨质，直至ICA水平段。经耳蜗入路提供了一个平整的视角到达斜坡，并能较好地显露脑干前方及前外侧面。然而，这种良好的显露以丧失听力为代价，同时增加了发生面神经损伤和脑脊液漏的机率。(5)经耳入路：经耳入路(transoticapproach)由JenkinS和FiSCh创用于切除听神经瘤(1980),亦可获得对斜坡的最大暴露。经耳入路在手术的暴

12、露范围、面神经的处理方式以及术腔的填塞方法等方面有异于经迷路入路和经耳蜗入路。4 .耳蜗下入路：切除外耳道，扩大外耳道骨部，去除颈静脉球与颈动脉之间的气房，从此入路可到达岩尖部位。岩尖部位的胆脂瘤可以通过此入路切除。但对较坚实的肿瘤需要更大的视野，为了完全切除肿瘤需要联合其他颅底手术入路(MuckleRP,1998)。5 .耳前颗下入路：为经岩骨前部从前外侧方向到达斜坡的进路。截断翻弓并广泛切除中颅底外侧骨质可充分显露颍下窝甚至鼻咽、咽后和咽旁间隙区的结构，也可到达筛窦、蝶窦和上颌窦及岩骨段颈内动脉。此入路较适用于上岩斜区病变向外上发展，或发展至硬膜外甚至颠下窝或鼻窦的情况，但对CPA和枕大孔

13、区的暴露则受限制。6 .翼点入路：适于在上岩斜区的肿瘤向鞍区、鞍旁和中颅底发展者。由于受岩骨的阻挡，不能达内耳孔区域。此入路的暴露范围有限，对较大型的肿瘤难以应用。7 .联合入路：颅底某些部位的病变如岩斜坡区的脑膜瘤可同时向海绵窦、三叉神经窝、中上斜坡及枕骨大孔区浸润，由于病变巨大及该区域解剖复杂，涉及脑干、In至刈对脑神经、颈内动脉、基底动脉及其主要分支、位听器官及小脑幕切迹区结构，因此单一的手术入路常难以获得充足的显露。随颅底外科的发展,各种联合入路的应用为这些多部位的复杂病变提供了更广阔的术野显露，极大地降低了手术死亡率和致残率；但其手术操作复杂，耗时是其缺点。(1)乙状窦前幕上、下联合

14、入路：主要优点在于径路短且可从多方向操作，可达同侧的第I刈颅神经和大脑后循环的主要血管，适用于切除中岩斜区累及范围较大的肿瘤。经乙状窦前入路时，下方被颈静脉球阻挡而致下岩斜区暴露困难，这点不足可由结扎、切断乙状窦或是经乙状窦后方进入来克服。(2)乙状窦前-乙状窦后联合入路三、颗骨切除手术类型1 .袖套状切除：袖套状切除(sleeveresection)用于肿瘤局限在外耳道软骨段，未向其他地方侵袭时，可以仅将外耳道软骨连同外耳道皮肤和鼓膜上皮切除，有如袖套状。2 .外侧聂页骨切除：外侧颗骨切除(lateraltemporalboneresection)适用于肿瘤局限在外耳道骨段和软骨段，未侵入鼓

15、室内，鼓环完整者。乳突切除,保留面神经腮腺次全切除，外耳道连同鼓膜整体切下，如有淋巴结转移性颈淋巴结廓清或颈大块切除术。3 .次全晟页骨切除：次全颗骨切除(SUbtOtaltemporalboneresection)适用于肿瘤累及中耳和乳突诸壁。切除岩部颈内动脉外侧的颍骨部分。4 .全颗骨切除：全颗骨切除(totaltemporalboneresection)为颍骨次全切加上颈内动脉切除。由于可能带来卒中等严重后果，并且此时肿瘤已侵犯颈动脉、海绵窦、颍下窝等，已经难以完全切除，此术式现在很少采用，多采取姑息性治疗。四、微创外科技术在侧颅底手术中的应用随着医学科学的进步，外科手术已由单纯的治疗疾病向治疗疾病同时保全功能的目标发展。微创外科(IninimalIyinvasivesurgery)的观念已逐步被接受。微创外科提倡的手术目标是最大可能准确而有效地切除病变，最大限度减少对正常组织及其功能的破坏。手术显微镜、内镜(endoscope)技术和三维重建影像导航(3-Dreconstructionandimagenavigation)技术的联合应用为微创外科技术在侧颅底手术中的应用展示了广阔的前景。