内耳的自身免疫性疾病诊疗规范.docx

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1、内耳的自身免疫性疾病诊疗规范内耳的自身免疫性疾病可分为两大类。自身免疫性内耳病是临床上未查明原因的、对免疫抑制剂治疗有效的感音神经性听力损失。目前，内耳特异性抗原的分离和纯化尚未完成，其发病机制和可靠的确诊方法亦在研究中。【分类】内耳的自身免疫性疾病可分为两大类：1.全身性自身免疫病在内耳的表现内耳作为其他器官特异性自身免疫病的靶器官之一，可以发生免疫性损害。如Cogan综合征(Cogan,ssyndrome),系统性红斑狼疮(SyStemiClupuserythematosus),类风湿性关节炎(rheumatoidarthritis),Wegener肉芽肿(Wegenersgranulom

2、atosis),结节性多动脉炎(Polyartheritisnodosa)，复发性多软骨炎(relapsingpolychondritis),进行性系统性硬化(PrOgreSiVesystemicsclerosis),溃疡性结肠炎(UlCeratiVeColitiS)等等。倘若前述的这些疾病累及内耳，则可出现感音神经性听力损失，少数还伴有眩晕等前庭症状。2.自身免疫性内耳病1958年Lehnhardt推测，双耳特发性突聋的病因可能是一种免疫反应。1979年McCabe基于对18例进行性感音神经性聋患者的临床观察和实验室检查，首次提出了“自身免疫性感音神经性听力损失”(autoimmunesen

3、sorineuralhearingloss)的新概念，认为它是一种临床疾病实体。以后考虑到这种损害不仅累及耳蜗和听神经，也可波及前庭，故又称为“自身免疫性内耳病”(autoimmuneinnereardisease)oVeldmann(1991)则称之为“免疫介导的感音神经性听力损失(immune-mediatedsensorineuralhearingloss)0为了验证本病作为一个独立存在的疾病实体，国内外学者对其发病机制，病理特点，诊断方法等进行了系统研究。(1)内淋巴囊(endolymphaticsac,ES)是内耳处理抗原并产生免疫应答的主要部位。由于血-迷路屏障(blood-lab

4、yrinthbarrie)的存在，过去曾一度认为，内耳是一个与全身免疫系统无任何联系的部位。随着免疫学的迅速发展，内耳免疫学的研究也日臻深入。目前已经证实，内耳并非“免疫豁免器官”(immunopriviIegedorgan),内耳中的EG不仅能吸收和清洁内淋巴液，而且还具有重要的免疫功能。因为ES内有SIgA,IgG,IgA,IgM,上皮内、上皮下及囊腔内有多种淋巴细胞，而ES的毛细血管又属于有窗型，故认为，ES的组织和功能结构类似于“粘膜相关淋巴系统”(mucosa-associatedlymphaticsystem)的效应器官。当内耳受到抗原刺激时，外周的淋巴细胞可以通过“归巢”机制，经

5、螺旋轴静脉(SPiralmodiolusvein)及其汇集静脉，通过粘附分子T的介导，进入ES。此外，ES的淋巴细胞还可以在局部增殖。所以，ES是内耳处理抗原并产生免疫应答的主要部位，当内耳遭到抗原刺激后，它能聚集必需的淋巴细胞以处理抗原，并能在局部产生抗体。(2)内耳特异性抗原的分离和纯化为了验证自身免疫性内耳病存在的客观性，国内外曾先后用同种或异种动物的膜迷路提出液作为粗制抗原以免疫动物,结果在部分动物初步建立了近似本病的动物模型。病理检查发现，有些动物出现了不同程度的内淋巴水肿，蜗轴血管炎，蜗轴血管周围有淋巴细胞和浆细胞浸润，耳蜗螺旋神经节细胞空胞变性等改变。但由于内耳的蛋白成分复杂，其

6、特异性抗原至今尚未成功分离。早期曾有II型胶元之说。1990年HarriS等用牛的膜迷路粗制抗原免疫豚鼠后，在豚鼠血清中检测到68KD蛋白的抗体；该作者还以牛的膜迷路蛋白作抗原，用WeSteCibloting技术检测不明原因感音神经性听力损失患者的血清，发现35%的样本出现抗68KD蛋白的抗体。Billings(1995)发现，用离子交换和三磷酸腺甘纯化的68KD蛋白抗原可以和抗热休克蛋白-70(heatShOCkPrOtein-70)单抗特异性结合，而且凝胶电泳分析发现，两者的迁移率和等电点相似，从而将两者联系起来，认为68KD蛋白就是热休克蛋白-70。但是后继的各家实验结果均未支持这一观点

7、。目前，特异性抗原的分离和纯化工作尚在深入研究中。【临床表现】本病多见于中年女性。1 快速进行性、波动性、感音神经性听力损失，可累及单耳或双耳，如为双耳，则两耳的听力损失程度常不一致；2 可伴耳鸣，眩晕和耳内压迫感；3 病程可达数周，数月，甚至数年；4 可伴发类风湿性关节炎，系统性红斑狼疮，Cogan综合征等全身自身免疫性疾病;5 可以排除由其他原因引起的感音神经性听力损失，如外伤，感染，药物中毒，老年性听力损失，遗传性聋，小脑脑桥占位病变及多发性硬化等。目前，有不少学者认为，梅尼埃病，特发性突聋也是一种免疫介导的内耳病。【实验室检查】1.一般项目血沉，免疫球蛋白，补体，CIC,C-反应蛋白（

8、CRP）等。2 .非内耳特异性自身抗体如抗核抗体（ANA）,抗线粒体抗体（ANfA）,抗内质网抗体（AERA）,抗层粘素抗体（ALA）,抗内膜抗体（ASA）,抗血管内皮抗体（AEA）,抗平滑肌抗体（ASMA）等。3 .抗内耳组织抗体（1）免疫荧光法和免疫酶法：用动物的内耳组织作底物片，检测可疑患者血清中抗内耳组织的抗体。（2）免疫转印法:免疫转印（immunoblotting,Westernblot）法是首先采取动物的膜迷路组织，进行免疫转印后，用抗原抗体反应，检测患者血清中抗膜迷路蛋白抗体。但是上述方法常出现假阳性或假阴性结果，故试验结果仅能供临床参考。【诊断】由于内耳无法活检，无从提供自身

9、免疫性内耳病病理变化的确切证据；加之内耳特异性抗原的分离和纯化远未完成，缺乏敏感而又可靠的实验室诊断方法等，故自身免疫性内耳病的临床诊断目前仅能依据症状、实验室检查和治疗反应等结果综合判断，若试验治疗有效，可支持诊断。身体其他器官、系统的自身免疫性疾病，若合并感音神经性听力损失，在排除了外伤，感染，药物中毒，遗传，衰老等致聋原因后，即可诊断。【治疗】免疫抑制剂是本病的基本治疗药物，包括糖皮质激素和细胞毒性药，如强的松龙（PredniSOlOn）,环磷酰胺（cyclophosphamide）等。给药时应注意长期、足量。如用强的松龙lmg（kgd）X4周，若听力确有提高，可继续减量治疗，直至维持量（约IOmgd）。病情出现反复者，又重复前述大剂量治疗。如病情多次反复,则联合应用细胞毒性药，如环磷酰胺（12mg（kg刁）或氨甲喋口令（methotrexate）7.5-20明/周等。但长期用药时宜密切观察药物反应，确保用药安全。为减少药物的全身毒副作用，可选择局部（鼓室）给药。此外，尚可考虑血浆置换疗法等。