职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定申请表.docx

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1、职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定申请表（样表）职工信息栏姓名：一寸近期免冠彩色照片身份证号：致病致残时间：联系电话：联系地址：用人单位信息栏用人单位名称：用人单位联系人：联系电话：联系地址：申报事项信息栏申请事项：病退鉴定主要伤病史简述：本人承诺：以上内容及所附其他材料均真实有效，如有虚假，愿承担相关法律责任。申请人签字（盖章）：日期：本单位承诺：以上内容及所附其他材料均真实有效，如有虚假，愿承担相关法律责任。申请单位签字（盖章）：（注：本页由申请人填写，请准确填写各项信息）附件2：用人单位病退申报材料审核承诺书(1)我是XXX单位病退职工申报材料审核人，按照我省病退工作的要求，我对我

2、单位员工XXX等XX人的申报鉴定材料进行了审核，所提交材料全部真实有效。特此承诺。审核人：XXXXX年XX月XX日附件3：河北省参保人员提前退休核准表单位名称：单位编号:个人社保编号姓名性别民族近期照片公民身份证号码出生年月年月举证材料本人档案：类页参加工作日期年月举证材料本人档案：类页参加工作时用工形式口原固定工劳动合同生原临时工个体自由职业视同缴费中断记录年月至年月举证材料本人档案类页年月至年月举证材料本人档案类页年月至年月举证材料本人档案类页视同缴费截止日期年月扣减视同缴费年限年个月增加视同缴费年限年个月确定视同缴熨年限年个月规定个人缴费日期年月退休类别特殊工种提前退休口因病提前退休特殊

3、政策提前退休军转干部提前退休口其他提前退休退休时个人身份口企业工人口企业干部事转企工作事转企干部工伤1-4级人员军转干部口农民合同制个体自由职业退休时职务退休时技术职称退休时工种脱离特殊工种时间年月参加工作至退休前简历（按工作单位顺序逐个单位工作经历填写）时间单位工种/职务/职称备注1994年10月31日前从事高温、井下工作年数举阚料本Aj牒类页1994年10月31日前从事有毒、有害工作年数举iE楙4本A赚类页提高基本养老金条件及核准提高比例条件项目计发基数核准提高比列年月获省以上或军以上战斗英雄称号撷I养拴本人退休时全省上年度在岗职工月平均工资%年月获国家科技进步三等奖或省部级二等奖%199

4、4年10月底前军工企业进山满20年%1994年10月底前在西藏海拔3500米以上工作年%1994年10月底前从事高温井下、有毒有害工种年过渡性养老金本人指数化月平均缴费工资%参保单位或档案管理单位意见该参保人员档案材料真实，退休待遇基础信息准确，基本情况已年月日至年月日在我单位进行了公示，公示期内没异议。现为申报办理基本养老保险退休手续。（单位公章）本人签字：经办人；日期：年月日参保地社会保险经办机构审核意见经办人：复核人：（公章）年月日县（区）人力资源和社会保保行政部门意见经办人：复核人：（公章）年月日设区市人力资源和社会保障行政部门意见经审核，该参保人材料属实。经办人：复核人（公章）年月日

5、省人力资源和社会保障行政部门审核意见同意该参保人员从年月退休，基本养老金从年月计发。经办人：核准人：（公章）年月日注：此表相关信息不允许手工填写。河北省参保人员退休基础信息表单位名称：年单位编号:个人社保编号公民身份号码姓名性别参加工作日期参保日期个人首次缴费Fl期建立个人账户日期建账户1由实际缴费年限建账户后实际缴费年限视同年限视同扣减年限实际缴费扣减年限增加年限缴费年限合计特殊人群信息获得高级技术职称FI期军转干部转业日期军转干部转业时职级事转企职工按事业中休待遇工位计算退事转企日期转制过渡年数工伤1-4级伤残职工伤残抚恤金标准工伤护理费标准退休管理信息退休管理形式口社区管理社会保险经办刘

6、口原企业管理,构管理委托企业管理户口所在地河北省衡水市桃城区（县）派出所户口性质口城市口农村长期居住地口本统筹地区省内跨统筹地区口跨省（外省）口境外居住通讯地址河北省衡水市桃城区住宅电话手机E-MAIL家庭联系人姓名关系住址联系电话本人政治面貌共产党员民主党派人士口无党派人士退管机构名称退管机构编号参保单位或档案管理单位意见该参保人数上述退休待遇基础信息真实准确，已于年月曰至年月曰在我单位进行了公示，公示期内本人没有提出异议。现申请计发退休待遇。本人签,.,.M八八生Q,经办人：单位公章：子：日期：社会保险经办机构审核意见经审核，该参保人员填报的退休待遇基础信息准确，将据此进行基本养老金的计算。经办人：复核人：公章：日期