西南医科大学附属口腔医院来访人员健康申报表.docx

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西南医科大学附属口腔医院来访人员健康申报表筛查内容有/是无/否备注1.前28天有港台地区和国外旅居史。2.前14天内有境内中高风险所在地级市（省会城市、直辖市所在区）旅居史。3,前14天内有A类地区（疫情输入我省风险高的地市）、前14天内有B类地区（除A类地区外，有本土疫情发生的省外其他地市）有本土疫情发生的县（市、区、旗）旅居史4.前14天内有中高风险地区所在县（市、区）和直辖市、省会城市所在街道旅居史。5.14天内被判定为新冠肺炎病毒感染者（确诊病例或无症状感染者）的密切接触者和密接的密接。6.前14天内有新冠肺炎确诊病例、无症状感染者报告社区的发热和/或有呼吸道症状患者接触史。7.来访者为已治愈出院的确诊病例和已解除集中隔离医学观察的无症状感染者，尚在随访或医学观察期内。8.有发热、干咳、乏力、咽痛、嗅（味）觉减退、腹泻等症状且未排除传染病感染者。9.核酸检测情况：10.来访事由及对接科室/部门：本人郑重承诺，以上内容真实准确，严格落实佩戴口罩等防护措施。单位：电话：签名：注：1.本表格请来访人员本人于报到当日填写，有异常情况的，要及时报告。2.如有相关情况说明，请在备注中详细注明。3.按照填报当天全国疫情中高风险地区调整情况填报。