医院病案首页全流程质控模式.docx

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1、XXXX医院病案首页全流程质控模式第一阶段：指标分析第二阶段：问题分析第三阶段：成立CQl工作小组第四阶段：质控模式第五阶段：PDCA持续质量提升病案首页数据的质量关系医院绩效考核成绩。数据上报质量将很大程度影响公立医院绩效考核成绩，如何避免因为填写病案首页的缺陷导致的不必要的丢分，需要对病案首页数据质量进行全流程质控。第一阶段：指标分析公立医院绩效考核从病案首页中自动提取数据的有7个，包括反映医院功能定位的出院患者手术占比、出院患者微创手术占比、出院患者三级/四级手术比例3个指标，以及反映质量安全的手术患者并发症发生率、I类切口手术部位感染率、单病种质量控制、低风险组病例死亡率4项指标。共占

2、国家检测指标的26.92%,其中有三/四级手术比例、出院患者手术占比这2个指标是超高分值，达到了100分。第二阶段：问题分析对住院病案首页数据分析，查找首页填写缺陷及数据上报问题：1 .未完成报送所有出院患者的病案首页解决方案：查缺补漏，确保数据报送完整。2 .不符合接口采集标01必填项和条件必填项未填写(1)必填项：不能为空或NULL,如无数据，填写英文，否则计为缺项；(2)条件必填项：满足条件时必填，如无数据，填写英文，否则计为缺项；(3)为了保障分析计算，重点字段不允许填写英文：病案号、入院时间、出院时间、性别、入院途径、主要诊断、离院方式、住院总费用等，详见接口标准文档。02不符合逻辑

3、校验规则(1)患者信息、费用信息、诊疗信息、住院信息的逻辑规则；病案首页的数据(编码)质量问题，主要诊断选择、诊断和手术操作编码是否完整，准确，主要手术编码与名称的匹配度，编码版本使用是否准确等；手术数据、死亡病例上报是否完整、准确，是否存在多报、漏报和误报的情况；手术切口类别填写是否准确；病案首页接口错误,病案数据上传出现异常，病案首页接口不稳定，数据差异较大；未上传手术名称等。(2)填写内容不在接口标准要求的值域范围中第三阶段：成立CQl工作小组医院成立以分管领导任组长，医务科、病案科、质控科、信息统计科、财务科、党办及相关临床科室主任为成员的病案首页CQI工作小组;CQl小组设置。由相同

4、、相近或互补之工作场所的人们自动自发组成数人一圈的小圈团体，然后全体合作、集思广益，按照一定的活动程序，来解决工作现场、管理、文化等方面所发生的问题及课题。第四阶段：质控模式(一)信息化实时控制，提示预警必填项控制，逻辑审核，编码逻辑审核，HQMS系统检验，统一规范疾病诊断、手术操作名称库，统一医院手术分级库。1.病案首页校验规则患者信息：核查年龄、婚姻状态与联系人关系。费用信息：对总费用、自付金额、住院总费用与分项费用之和关系校验。诊疗信息：对性别与诊断编码校验、诊断编码范围校验、有输血收费与血型校验。住院信息：对入院时间、出院时间、实际住院天数、主要手术及操作术者的校验。以上校验规则分为非

5、编码合理性逻辑校验以及编码的合理性逻辑校验。2 .非编码合理性逻辑校验(1)患者基本信息合理性校验患者基本信息规范填写的合理性校验。例如：出生日期、年龄、地址、职业、婚姻状况、联系人姓名、联系人关系必填。否则首页信息无法提交打印，应保障数据的完整性；身份证号必须符合国家标准，第18位检验码必须正确；电话号码必须符合位数要求。例如：手机等移动电话必须是11位号码数字，固定电话需要填写区号。(2)患者诊疗相关信息合理性校验输血病历血型和RH不能为空，也不能为“不详”或“未查”。当RH为“阴”“阳”“不详”时，血型只能选“A”“B”“0”“AB”o入院病情填写是否符合要求，原则上“入院病情”为“4”

6、的诊断不应作为主要诊断。如：入院病情为“4”时，主要诊断不能与其一致。(3)患者费用信息的合理性校验诊疗信息麻醉费大于0或手术操作类别为手术和介入，则麻醉方式、麻醉医师、切口愈合等级必填。且麻醉时间必填，麻醉时间要在住院时间范围内；当患者手术费用大于0时，手术相关信息不能为空。3 .编码合理性逻辑校验(1)疾病编码之间逻辑合理性不能作为主要诊断的编码提醒。例如：B95-B97,T31、Z37-Z38、Z85-Z99o当2种可以合并编码同时存在时，提示使用合并编码。实际案例：当慢性阻塞性肺疾病、肺炎两个诊断同时出现时，应该运用合并编码规则,不能将两个疾病分别编码为J44.9、J18.9,正确编码

7、为J4个0。主要诊断存在.8或.9等残余类目情况时，提醒根据实际情况编码更特异的亚目。例如：存在ElLI非胰岛素依赖型糖尿病伴有酮症酸中毒与Ell.9非胰岛素依赖型糖尿病同时存在，主要诊断应选择Ell.1；疾病的活动期和后遗症期一般不能同时存在的提醒。如：169.3脑梗死后遗症与163.9脑梗死不能同时存在；主要诊断和其它诊断编码中含有损伤和中毒S-T编码时，须有外部原因V、W、X、Y开头编码。当主要诊断或者其它诊断编码出现080-084编码，且无流产结局编码出现000-008编码时，其它诊断编码必须有分娩结局编码Z37o(2)手术编码之间逻辑合理性手术另编码提醒。如应明确13.71眼内人工晶

8、状体置入伴白内障摘除术，一期是否存在同时进行的白内障摘除术，若存在应另编码13.11-13.69；不能作为主要手术编码的提醒。使用附加编码提醒。如：99.25注射或输注癌瘤化学治疗药物，化学物质栓塞，注射或输注抗肿瘤药，使用附加编码：如果采用血脑屏障破坏术BBBD(00.19)o(3)疾病编码和手术编码之间逻辑合理性疾病编码和手术编码合理对应的提醒，如：当主要编码为082经剖宫产术单胎分娩时，手术操作编码必须要有74.-(剖宫产)；(4)编码与患者基本信息逻辑合理校验病人性别和疾病诊断之间一致性检验。当性别为女性时，疾病编码不包括B26.0流行性腮腺炎性睾丸炎、C60-C63男性生殖器官恶性肿

9、瘤等编码；当性别为男性时，疾病编码不包括A34产科破伤风、B37.3外阴和阴道念珠菌病、C51-C58女性生殖器官恶性肿瘤等编码；疾病编码对应患者基本信息逻辑校验。如：疾病编码含有Z37.0/.2/.3/.5/.6/.8/.9,其新生儿出生体重必填，入院体重应为空。(5)编码与首页其他信息有手术费必需有手术操作编码；肿瘤部位编码与肿瘤动态编码的关系：形态学/0对应D10-D36；形态学/1对应D37-D48；形态学/2对应D00-D09；形态学/3对应C00-C76,C80-C97；形态学/6对应C77-C79；主要手术操作编码为手术或介入治疗代码时，主要手术操作级别、麻醉医师与切口愈合等级必

10、填。（二）人工质控临床科室出院病历自查、编码员重点检查出院诊断及手术操作填写情况、编码质控专员抽查病案首页编码情况、首页质控专员及轮转质控员检查首页完整性和正确性、病案管理委员会专家及返聘老教授检查内涵质量。第五阶段：PDCA持续质量提升PDCA循环又叫戴明环，是美国质量管理专家戴明博士提出的，是一套广泛应用于质量控制的标准化、科学化的循环管理系统，主要包括：Plan计划阶段;Do执行阶段;CheCk检查阶段；ACtiOn总结处理阶段,整个循环过程可细分6个环节：解析现状、发现问题、解析原因、确定目标、实行办法、核查实行效果。通过病案首页采集、建立质控标准、发现问题、再发现问题、病案首页修订、数据清洗质量检查、总结经验持续优化规则流程、遗留问题转入下一个循环。通过信息系统可针对病案首页质量问题进行问题分析、评分分析、科室分析，并对全院的病案首页生成月、季、年质量报告，为医疗管理及服务提供强而有力的数据支撑。