文件模板核心制度.docx

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1、文件模板核心制度1 .首诊医师负责制度2 .三级医师查房制度3 .医师值班、交接班制度4 .病例讨论制度5 .会诊制度6 .危重患者抢救制度7 .手术审批制度8 .手术管理制度9 .病案管理制度10 .医疗技术准入制度11 .查对制度12 .病历书写制度13 .患者知情同意告知制度14 .谈话签字制度一、为保证安全医疗，防止推诿病人的现象发生，医院实行首诊医师负责制。二、第一次接诊的医师或者科室为首诊医师与首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院与转科等工作负责，做到“谁首诊，谁负责”。三、 首诊医师务必全面询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查与处理，并认真记录病历。对诊断明确

2、的患者应积极治疗或者提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，及时请上级医师或者有关科室医师会诊，并做好病案记录。四、 首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清晰，并认真做好交接班记录。五、 对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或者多科疾病，应组织有关科室会诊或者报告医院主管部门组织会诊。六、 如需请其他科会诊，由首诊医师或者所在科负责人记录。七、 危重弱残病人如需转科或者住院，首诊医师应负责联系，并陪同或者安排医务人员陪同护送及做好交接班。八、 如需转院，应经本科主任同意，上报医务科，尽快与转入院有关科室联系或者电

3、话邀请会诊。九、如发现推诿病人而延误病情或者导致对传染病误诊、漏诊者，要追究首诊医师责任。一、各级医师查房时，要以病人为中心，突出医疗特色与优势。下级医师在查房前要准备好病历、X光片或者CT片、检查报告及所需用的器材等。各级医师查房要求站位规范，着装整齐，态度严肃认真，对病人关心体贴，查房时使用文明用语。遵守保护性医疗要求。二、主任医师（含副主任医师、科主任）是本科医疗工作的组织者与指导者，每周至少查房二次，对本病区危重、疑难病人应及时指导解决诊断与治疗问题。其查房内容要突出医疗优势与中西医特色，表达学术进展与国内外医学新进展，反映个人学术特色与学术经验。检查主治医师工作，查看病案书写情况，对

4、危重疑难病人的转科、转院进行查房并提出意见。三、主治医师对所管的病人每天至少查房一次。对一级护理及疑难危重病人应重点查房。指导下级医师进行诊断与治疗，并向下级医师介绍诊治上的新进展。对诊断及治疗上有困难的病例，要及时请主任查房协助解决。检查与指导下级医师制定诊疗方案，决定病人的出院、危重疑难病人转科，必要时请主任医师查房。四、住院医师每日查房很多于二次。早查房时对主管病人全面检查，晚查房对病人作巡视查房。注意观察病情变化，关注病人的饮食起居及情志状态。及时落实诊疗措施，检查各类化验与检查报告的回归及其结果，并作相应处理。记录所有已掌握到的资料，必要时向上级医师汇报。检查医嘱执行情况，补充、修改

5、医嘱。一、各科在非办公时间及节假日，须设有值班医师，可根据科室的大小与床位的多少，单独或者联合值班。二、临床值班医师务必获得执业医师资格；轮转医师、实习医师、进修医师不得单独值班。三、值班医师每日在下班前到科室，接收各级医师交办的医疗工作。交接班时,应巡视病室，熟悉危重病人情况，并做好床前交接。四、各科室医师在下班前应将危重病人的病情与处理事项记入交班本，并做好交班工作。值班医师对重危病人应做好病程记录与医疗措施记录，并扼要计入值班日志。五、值班医师接班时务必检查通讯设施，如有问题，应及时向总值班汇报。六、值班医师务必严格遵守岗位责任制，夜间务必在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即

6、前往视诊。如因特殊原因（如抢救病人、急会诊、手术）等需安排好工作，并向护士留明去向（医技科室需挂牌说明）方能离开，必要时可请示科主任或者总值班做好工作安排。七、值班医师负责各项临时性医疗工作与病人临时情况的处理，对急诊入院病人及时进行检查，给予必要的医疗处理，记录好首次病程录。对接班的危重病人记录好病程记录。八、值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师与上级医师处理。九、每日晨，值班医师将病人情况重点向科室人员汇报，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。一、临床病例（临床病理）讨论制度（1）医院应选择适当的在院或者已出院（已死亡）的病例进行定期的或者不定期的临床病例（临床病理）讨论会。（2

7、）临床病例（临床病理）讨论，能够单科举行，也能够多科联合举行。有条件可与病理科联合举行，称“临床病理讨论会”。（3）每次医院临床病例（临床病理）讨论会时，务必事先做好准备，负责组织的科将有关材料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备。（4）临床病例（临床病理）讨论由主治科的科主任或者主治医师主持，负责介绍与解答有关病情、诊断、检查、治疗方面的问题，并提出分析意见。讨论开始时，由经治住院医师向与会者报告病例。主持科要做好记录，最后总结分析归入病案。二、疑难及诊断不明病例讨论制度凡遇疑难或者诊断不明的病例，要由科主任或者主治医师主持召开讨论，各级有关人员参加，尽量及早明

8、确诊断，提出治疗方案。由经管医师做好记录，讨论摘要要记入病案。必要时可由科室提出，医务科牵头，组织全院性病例讨论。三、死亡病例讨论制度（含自动出院病例）（1）凡死亡病例应在一周内完成讨论，尸检病例待病理报告后一周内进行。（2）死亡病例讨论由科主任主持，有关医护人员参加，必要时请医务科派员参力口。重点讨论死亡原因及经验教训，讨论会记录整理后由科主任签字，入病案归档。一、凡遇疑难病例，应及时申请会诊，并做好会诊前的准备。会诊时，经治医师要全面介绍病史，提出会诊要求，并做好会诊记录。会诊医师要对病员全面查体，结合有关检查资料，综合分析，明确提出会诊意见。二、科间会诊；由经治医师提出，上级医师同意，填

9、写会诊单。应邀医师通常要在24小时内完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。三、门诊二次就诊不能确诊的病人，可由接诊医师提出，由门办负责联系有关专家进行会诊。四、急诊会诊：由急诊值班医师及时提出，被邀请的人员，务必随请随到，要求10分钟内到达。会诊后，被邀医师应将检查结果、诊断意见及处理方案写在急诊病历上，危重病人直接向接诊医师交代清晰。须多科室会诊的患者由急诊科向医务科或者总值班汇报，由医务科召集有关科室会诊，并应按病情，明确由某科负要紧责任。危重病人的治疗应及时进行，不得因会诊而延误诊治。五、科内会诊：由经治医师或者主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。经治医师作好全面

10、会诊记录。六、院内会诊：由科主任提出，经医务科同意备案，并确定会诊时间，通知有关人员参加。通常由申请科主任主持，医务科要有人参加。七、院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。会诊由申请科主任主持。必要时，携带病历，由经治医师陪同病员到院外会诊。也可将病历资料或者复印件，寄发有关单位，进行书面会诊。八、科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要全面介绍病史，做好会诊前的准备与会诊记录。会诊中，要全面检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。九、外出会诊及手术（详见医师外出会诊管理制度）一、临床科室危重患者抢救应在科

11、主任或者副主任以上医师统一指挥下有条不紊地进行。科主任或者正（副）主任医师不在时由职称最高的医师（主治医师资格及以上人员）主持抢救工作，但务必及时通知科主任或者正（副）主任医师。严格执行请示报告制度，做好危重疑难病例、突发公共卫生事件、重大灾难事故的逐级请示报告工作。二、抢救过程中如需请他科会诊或者协助抢救，有关科室医务人员应积极配合，全力支持，不得延误或者推诿。需要多学科协助或者者外请专家协助时，可由科主任提出，并通过医务科或者总值班安排专人协调抢救事宜。三、参加抢救医务人员应做到严肃认真、服从指挥、分工明确、配合密切、分秒必争、操作娴熟、观察严密。严格执行无菌操作原则与三查七对制度，注意采

12、取保护性医疗措施，严防差错事故与医疗纠纷的发生。四、抢救过程中应坚持知情告知同意原则，如需进行具有危险性或者有可能造成意外伤害的检查或者治疗时，应向患者或者其家属解释说明，在征得同意并签字认可后方可实施。五、抢救时可下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补开医嘱。抢救记录应详实、准确、完整，储存完好，避免遗失。抢救过程中来不及记录的，抢救结束后6小时内应及时补记六、各临床科室应做到抢救器材、设备、药品定人管理、定点放置、定品种数量、定期检修保养，及时消毒灭菌，及时整理补充，班班清点交接，确保齐全完备，随时可用。七、抢救工作结束，科主任、护士长应及时组织科内讨论，总结经验

13、，吸取教训,不断提高危重病人抢救水平。一、I类手术需主治医师审批（主治医师不在情况下，由指定高年资住院医师审批），11类手术需主治医师或者科主任审批，由有一定经验的医师担任术者（实习医师担任术者务必在主治医师或者高年资住院医师带领与指导下进行）。二、HI类手术由正副主任医师或者科主任审批，由正副主任医师指导手术，主治医师担任术者。三、IV类手术、新开展手术、有可能严重影响患者生命质量的手术、新技术与常规手术改良及应用、二次手术、诊断未确定的探查手术，均须填写重大疑难手术审批报告，由科主任签署意见，上报医务科，经医务科长审核同意，业务院长批准后，由正副主任医师主持手术。四、经常性常规性四类以上手

14、术由医院授权科主任审批。一、住院手术病人术前待床时间原则上不超过3天。凡需施行手术的病员（包含住院手术与门诊手术），术前均要进行乙肝三系、输血四项、凝血全套及必要的影像学检查，尽可能明确诊断，住院手术病人需完成术前小结。二、术前讨论制度1、术前讨论旨在制定正确的治疗方案，提高手术疗效、防止医疗差错、事故,手术科室应常规执行。2、手术前讨论由正（副）主任医师主持，讨论时术者务必参加。术前讨论应在手术前一天完成，并由主管医师准确记录共识，主持讨论者签字。3、新开展手术、涉及其他专科的手术、部分手术风险极大与疑难、重危病人手术，需由科主任报请医务科组织院内有关科室进行大会诊讨论决定。4、术前讨论内容

15、：术前诊断、手术指征、手术方案选择、术中可能碰到的意外情况及计策，手术并发症与预后，并检查术前各项准备是否完善等。5、疑难、重危病人手术、特大手术及新开展的手术等，应在术前讨论后填写重大疑难手术审批单，报请科主任，医务科二级审批，最后请业务院长批准。急诊手术时，由科最高级别值班医生同意并呈报医院总值班批准。（必要时通知科主任或者高级职称医师主持手术）6、术前讨论不能与主任查房混在一起记录。三、术前术后安全医疗制度1、不一致级别的手术方案由相应级别医师拟定，由上级医师审查。2、术前有关手术方案、危险性、并发症与预后须由主刀或者一助（均限本院医师）向病人直系亲属全面交代清晰，在病人与家属清晰熟悉病

16、情、风险与预后，由家属与病人决定是否手术及选定手术方案，若同意手术，则需家属签字备案，否则不可施行手术。特殊情况如抢救生命，可由单位或者陪同人员签字，同时向科主任与医务科汇报，夜间急诊向科室最高级别值班医师与医院总值班汇报。3、手术人员安排，严格按照各级医师手术级别的规定进行。各级医师超出级别手术，需经医务科审核，主管院长批准、手术通知单务必由正副科主任或者该医疗组高级职称医师本人审查并签字后，方可送出。4、术中若遇到疑难问题或者改变手术方案或者按术前谈话第二方案手术，务必及时与家属交代清晰，有记录、并请家属签字，同时应向上级医师及科室主任汇报。5、手术记录术后24h内完成并签字，术后病程记录务必术后即时完成并签字。如手术记录由手术一助书写，务必有主刀医师签名。手术情