澳门医疗人员横琴粤澳深度合作区执业证书遗失补办申请表.docx

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1、澳门医疗人员横琴粤澳深度合作区执业证书遗失补办申请表一、个人资料姓名性别男女二寸免冠正面半身彩色照片国籍出生日期一年一月日身份证明文件类型证件号码联系电话电子邮箱二、澳门医疗人员认证资料澳门医疗人员资格认可证书编号澳门医疗人员执业执照编号（如有）澳门医疗人员横琴粤澳深度合作区执业证书编号三、医疗人员类别及执业范围执业类别：医生牙科医生中医生药剂师中药师护士医务化验师放射师脊医物理治疗师职业治疗师语言治疗师心理治疗师营养师药房技术助理申请执业范围（医生、牙科医生、中医生必填）：口全科口内科口外科口儿科口其他四、提交文件（1）澳门医疗人员横琴粤澳深度合作区执业证书遗失补办申请表（2）有效澳门居

2、民身份证复印件（3）个人遗失声明书（4）近期免冠二寸彩色证件照2张（5）授权委托书及被委托人身份证复印件（委托他人办理需提交）（6）其他（请指出）五、执业承诺及声明执业过程中严格遵守中华人民共和国宪法医师法护士条例等法律、行政法规和规章的规定，坚守医护人员的行为准则，恪守医护人员职业道德。秉承人文人道，仁医仁术，实事求是，精益求精的精神，以维护医学的圣洁和荣誉。在执业过程中自愿接受合作区相关部门监管，如有违反法律、行政法规和规章的规定，将承担相应责任。本人作出以上承诺，并声明所提交的全部资料来源合法且真实有效。（申请人签署）一年月日、民生事务局审核意见（以下内容由审批部门填写）卫生健康处意见经办人签字：年_月_日负责人意见负责人签字：年_月_0行政许可文书名称及编号

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