2023 肾结石的代谢评估和医疗管理.docx

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1、2023肾结石的代谢评估和医疗管理尽管尿石症外科治疗方面取得了显著进展，但新结石形成和复发仍然是一个重要的问题。根据2020年美国国家健康与营养调查（NHANES）的数据，男性的肾结石患病率为12%,女性为10%o美国的最新数据还表明，2005年至2015年间结石发病率累积增加，从0.6%至U0.9%o此外，还观察到女性结石的发病率增加，男女比例差似乎正在减小。有证据表明，与饮食和代谢风险因素相关的尿酸结石等特定成分结石的发病率也在增加。此外，肥胖、代谢综合征、糖尿病与结石形成的关联证据表明，肾结石应被视为一种全身性疾病。首次出现症状性结石事件后，复发率据报道在10年内可达到30%至50%o因

2、此，患者通常积极探索尝试采取预防策略。几乎所有（96.8%）结石复发或多发结石的患者都存在尿液代谢异常。美国的流行病学数据显示，只有7%的高复发风险患者接受过（任何学科）专业医生的代谢评估。81%的受调患者表示，他们更愿意服用预防药物以避免再次经历结石发作,92%的受调者更倾向于药物治疗而不是手术治疗。尽管大多数患者表示愿意使用药物来预防结石复发，但依从性研究结果却与之相反。接近50%被开具预防药物的患者却未能按要求服药，尤其是那些使用柠檬酸钾的患者。这组数据凸显了全面代谢评估的重要性，并需要实施个体化的预防策略。通过针对性的治疗和适当的患者教育，患者的依从性和治疗效果可以得到最大程度优化。复

3、发性结石病的经济负担也不容忽视。用于患者护理的直接费用和误工相关的间接费用超过了50亿美元。鉴于肥胖和糖尿病的发病率不断上升以及它们与结石发生之间的关联，到2030年，美国用于结石疾病管理的费用预计每年将额外增加12.4亿美元。代谢评估适应症建议：基本的筛查性代谢评估应包括尿液分析（可含尿液培养血清电解质（Na.K、HCO3钙、肌酊以及有条件的加做结石成分分析（证据级别LE4,推荐等级C首次患结石病且没有任I可结石复发风险因素的患者，应进行有限度的代谢评估筛查以排除潜在的全身性疾病，如甲状旁腺功能亢进和肾功能障碍。建议：对于有结石复发因素的患者，推荐进行深入全面的代谢评估（LE3,推荐等级C对

4、于任何强烈意愿要求行代谢评估的患者,都可以考虑进行深入、全面的代谢评估。而对有明确已知结石复发风险因素的患者人群，建议进行深入、全面的代谢评估。参考人群如下：-儿童（18岁）-双侧或多发结石- 复发性结石（2次肾结石发作）- 非钙成分结石（如尿酸、半胱氨酸）- 纯磷酸钙结石- 合并任何结石并发症发作，导致严重（即使是暂时的）急性肾损伤、败血症、住院治疗或因并发症住院治疗- 彳田可需要经皮肾碎石取石术治疗的结石- （解剖学或功能性）孤立肾脏的结石- 肾功能不全患者-合并全身系统性疾病史，有增加肾结石形成风险的疾病（如痛风、骨质疏松症、炎症性肠道疾病、甲状旁腺功能亢进、肾小管酸中毒、结节病、糖尿病

5、/代谢综合征）-从事有公共安全风险的职业（如飞行员、空中交通管制员、警察、军人、消防员）-家族肾结石病史感染性结石通常在反复尿路感染、解剖异常和异物存在的情况下形成，但有时也与代谢异常有关。对这些患者可以考虑进行代谢评估。但如果其风险因素不能去除的话，预防重点应该是针对上述风险因素进行定期影像监测。尿素酶抑制剂乙酰羟胺酸（AHA）已经小范围得以使用，并显示其伴有显著的副作用。全面代谢评估对于需要进行全面代谢评估的患者,需包括血实验室检验和24小时尿液检测，以及详细的饮食史调查。这些检测应包括：1.血实验室检验：-血肌肝、钠、钾、钙、白蛋白、尿酸和碳酸氢盐-如果甲状腺旁素（PTH）水平升高、血清

6、钙与正常值上限，或者特发性高钙尿症伴血钙正常-如果PTH升高，为排除继发性高甲状腺激素功能亢进的可能性，还应检测维生素D水平2 .24小时尿液检验：-尿量、肌酊、钙、钠、钾、草酸盐、柠檬酸盐、尿酸、镁-如果已知结石成分或疑似，则包括半胱氨酸检测3 .随机尿液检验：-尿液分析和尿PH值以前建议只有当血清钙升高时才需要进行PTH测试。然而，最新的研究表明，正常血钙表现型甲状旁腺功能亢进是一种与肾结石高发生率相关的重要临床变体。对原发性甲状旁腺功能亢进行筛查时显示患病率为7.1%,其中71.7%的病例血清钙水平正常值上限。因此，我们建议在患者血清钙高或正常值上限，或者患有特发性高钙尿症且血钙正常的情

7、况下进行血清PTH检测。在北美人群中，维生素D缺乏很常见，新的研究数据涉及维生素D对结石疾病的影响（参见下面的维生素D部分根据这些最新证据，我们建议在患者PTH升高时检测血清维生素D1以排除继发性甲状旁腺功能亢进的可能性。24小时尿液检验的检查次数建议：尽可能进行两次24小时尿液检验，但应根据实际情况、通过权衡可行性及该项检查对病人获益的重要程度来决定至少1次24小时尿液检验。（证据水平3级，推荐等级C关于进行24小时尿液检验的次数存在一些争议。通过一些研究对患者进行调查,数据表明，因为部分患者仅在收集两次样本时才发现异常,对47.6%的患者的临床管理造成影响。接近25%的患者有至少一个尿液检

8、验参数发生了50%的结果变异，而25%的患者在三个尿液检验参数发生了20%的差异。因此，目前建议进行两次24小时尿液检验。然而，必须结合可操作性和该检验对于患者重要程度,来权衡进行一次还是两次24小时尿液检验。结石成分分析的重要性建议应将患者收集或在手术时取出的结石进行成分分析（证据水平3级，推荐等级CX确定结石的组分有助于确定预防措施，并为未来结石手术方式选择提供指导。此外，确认含有磷酸镂镁、尿酸筱、尿酸、磷酸钙或胱氨酸结石成分，会决定是否需要进行详细全面的代谢评估。如果患者持续形成新的结石，应重复进行结石分析，因为这可能会对治疗方案产生影响。患者结石成分随时间发生变化的比例为21.2%o研

9、究显示单一结石成分与代谢异常之间存在很强的相关性。具体而言，高钙尿症与草磷酸钙和草酸二水合物结石相关，而高草酸尿症最常见于一水草酸合物结石患者。此外，磷灰石结石与高钙尿症和低柠檬酸尿症相关，尿酸结石则常见于尿液PH低的患者。结石成分分析可能是帮助无法或不愿进行详细代谢评估的患者进行经验性药物治疗指导的有用工具。一般膳食干预措施：建议：尽可能有注册膳食师参与到患者具体的膳食评估和建议中（证据水平3级，推荐等级Cl一般膳食和液体摄入干预已被证明可以有效降低结石复发率，即使是没有明显危险因素的初次结石患者也是如此。结石病临床实践表明，适当的液体摄入和饮食方面进行咨询的患者可以显著减少结石的复发。应该

10、尽可能将注册膳食师纳入对复发性肾结石患者的膳食和液体摄入指导中，并将其纳入这些患者的管理中。对于营养状况不良、医疗情况复杂或需要膳食建议的患者，强烈建议经注册膳食师的评估。有证据表明，接受全面评估、提供具体膳食建议的患者在三年内结石复发的次数较只接受一般膳食建议的患者为少。液体摄入建议：所有结石患者均应接受指导，以达到每天2.5升的尿量为目标（证据等级2,推荐等级BI多项荟萃分析显示，每天摄入足够的液体，产出2.5升的尿量，可以将结石形成的风险降低60-80%o相反，研究显示,液体摄入不足会增加结石形成的风险，特别是每天排尿量为1.4升或更少时。建议以饮水的形式适量摄入足够液体作为预防结石的首

11、选治疗方法,每增加200毫升的液体摄入量可将结石的风险降低13%o其他液体，包括橙汁、含咖啡因的饮料（或仅咖啡因Y咖啡、葡萄酒和啤酒可能对防止结石形成具有保护作用，但必须权衡其他潜在的健康影响。低热量的橙汁通过增加尿液中的柠檬酸水平发挥保护作用。此外，含糖非可乐和可乐饮料均可能会增加结石形成的风险。牛奶不会增加结石的风险，除非摄入过量。最后，目前没有确凿的证据显示水的某些特性（例如水的硬度）与结石形成的风险有关。最近的研究评估了智能技术在结石复发预防中的作用，包括智能水瓶和相关APP应用程序结果显示虽然这些技术可以准确测量液体摄入量然而，对尿量的影响可能与传统干预类似。系统性回顾显示，大多数干

12、预措施可以使液体摄入量增加约500毫升，其中最有效的策略是日常指导和利用尿液试纸或24小时尿量进行自我监测。关于液体摄入的患教应明确指出增加液体摄入量可带来的结石复发风险降低；探讨液体摄入的障碍，例如职业因素、饮水习惯有关因素；以及尿液排空障碍问题，例如膀胱过度活动症和膀胱出口梗阻。实际上增加液体摄入量的实用技巧包括在一天里固定时间或工作期间每小时喝水、随身携带水瓶、增加水含量较高的食物摄入（如水果和蔬菜在指导合并心力衰竭或慢性肾功能不全患者时应谨慎、注意致其病情加重。建议：饮食中钙的目标摄入量为每天1000-1200毫克，如果需要补钙，应在用餐同时进行（LE3,B级推荐公众对于结石患者应限制

13、饮食中钙的观念仍然存在误解。与传统认知相反，多个大型前瞻性队列研究表明，饮食中较高的钙摄入量与男性、女性结石风险减低相关。先前的研究补钙对结石风险的影响结果莫衷一是，一项研究显示结石形成风险稍增加，而另一项研究则显示无变化。这些结果的差异可能归因于钙补充剂的摄取时间不同，一项研究非用餐同时补钙摄取情况的研究显示，这样做法可能降低了其与草酸盐螯合的能力。建议每天摄取IoOO-1200毫克的钙，分为两次摄取，最好与进餐同时。钙最好通过饮食补充，因为一些研究表明钙补充剂可能增加心血管风险。在需要补钙的情况时，应在用餐时服用，这样可以最大限度地促进其与草酸盐的结合，并不会增加高钙尿的风险。维生素D和骨

14、骼健康建议：含钙结石患者若存在维生素D缺乏的情况，应进行补充；注意需要监测维生素D水平和高钙尿症发生（LE2-3,C级推荐对于存在高钙尿症和/或远端肾小管酸中毒（dRTA）的含钙结石患者，考虑进行骨密度（BMD）测试（LE2-3,C级推荐已获证实的含钙结石患者治疗方法包括使用睡嗪类利尿剂、碱性柠檬酸盐或两者联合，可以降低结石复发风险并增加骨密度，对已经有低骨密度证据的患者应予以考虑应用（LE2-3,C级推荐在北纬地区，结石患者中维生素D缺乏很常见。加拿大诊所研究显示，代谢性结石的患者有80.2%存在维生素D不足。低维生素D水平的患者显示出更多的代谢异常，尤其是继发性甲状旁腺功能亢进，在一个加拿

15、大的研究中有26%的患者存在这样的情况。关于血清维生素D水平和尿钙排泄之间关系的研究结论相互矛盾。一些研究发现较高的维生素D水平与高钙尿症相关，而其他研究未能找到维生素D与高钙尿症或结石复发之间的关系。关于补充维生素D对高钙尿症和结石风险的影响尚不清楚。迄今为止最大的一项研究纳入20万多名男性和女性，对维生素D在一般人群中的影响进行了评估，发现维生素D摄入与泌尿系结石发生之间没有关联。同样，一项包括2010名参与者的10项随机对照试验的荟萃分析也未显示补充维生素D增加肾结石的发病率。还有几项大规模研究显示补充维生素D增加了结石形成的风险；然而，这些研究由于也同时进行了补钙而存在混杂因素。以往对

16、维生素D缺乏的结石患者进行研究显示补充维生素D对尿钙排泄的影响结果不一。两项对维生素D缺乏患者进行的前瞻性队列研究显示，补充维生素D并未导致尿钙排泄的增加。最近的一项随机试验显示,服用维生素D对尿钙排泄量、草酸钙或磷酸钙结晶的超饱和度没有影响。虽然我们不建议常规检测维生素D水平，但长期缺乏维生素D可能导致继发性甲状旁腺功能亢进，从而增加骨质减少和结石复发的风险。因此,在甲状旁腺激素（PTH）水平升高的情况下，应该测量维生素D水平以排除继发性甲状旁腺功能亢进。对于患有结石的患者，适当补充维生素D,并进行后续监测以评估维生素D的反应和高钙尿症的进展。骨密度减低与含钙性肾结石之间的关联已经得到广泛研究。几项研究表明，含钙结石疾病与骨密度减低相关，且随着高钙尿异常水平的增加，风险也会增加。此外