可不按DRG支付的项目详解.docx

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1、可不按DRG支付的项目详解7月13日北京医保局发布文件关于印发CHS-DRG付费新药新技术除外支付管理办法的通知（试行），决定于2022年7月20日至8月19日期间开展2022年CHS-DRG付费新药新技术除外支付申报工作。本次发布的除外支付管理办法，是为了进一步完善北京市疾病诊断相关分组（CHS-DRG）付费工作，在发挥CHS-DRG引导规范医疗行为作用的同时，激发新药新技术创新动力，再次验证了支持创新药/创新技术的思路。一、药品及医疗器械申报范围同时满足以下条件的药品及医疗器械由企业向北京市医疗保险事务管理中心（以下简称“市医保中心”）申报。1.三年内（指含申报年及之前的两个自然年，下同）

2、经药监部门批准上市的新通用名药品/医疗器械；三年内因增加功能主治或适应症发生重大变化的药品；三年内新纳入国家医保药品目录的药品；三年内由于价格调整新增的可另行收费的医疗器械。2 ,取得国家医疗保障局医保药品分类与代码/医保医用耗材分类与代码。3 .符合相关价格政策规定。4 .临床效果较传统药品/医疗器械有较大提升。5 .对DRG病组支付标准有较大影响。6 .全市累计基本医疗保险参保人员病例达到50例以上，罕见病不受例数限制。二、诊疗项目申报范围同时满足以下条件的诊疗项目由定点医疗机构向市医保中心申报。1 公立定点医疗机构三年内在本市批准设立的新增医疗服务价格项目，具体包含医疗保障部门已转归统一

3、定价的项目，以及按照关于进一步完善本市新增医疗服务项目价格管理工作的通知（暂行）（京医保发（2022）5号）要求履行了价格备案程序的项目；非公立定点医疗机构三年内在本市新增医疗服务价格项目。2 取得国家医疗保障局医疗服务项目分类与代码。3 在操作途径、操作方法、解剖部位、适用范围等方面有技术创新。4 临床效果较传统诊疗项目有较大提升。5 对DRG病组支付标准有较大影响。6 申报定点医疗机构累计本市基本医疗保险参保人员病例达到15例以上，罕见病不受病例数量限制。7 非公立定点医疗机构还需提供新增医疗服务价格项目具体开展时间的说明及佐证材料。除外支付申报主要针对创新性药品、医疗器械及诊疗项目，切实

4、提升临床效用的产品或项目将受益。通知中提到申报除外支付的项目或产品应取得国家医保局相应分类与代码，并且对DRG病组支付标准有较大影响。除此之外，还应具备一定的创新性。创新性的主要要求包括：1） 药品及医疗器械：三年内经药监部门批准上市的新通用名药品/医疗器械；三年内因增加功能主治或适应症发生重大变化的药品；三年内新纳入国家医保药品目录的药品；三年内由于价格调整新增的可另行收费的医疗器械；临床效果较传统药品/医疗器械有较大提升。2） 诊疗项目：公立定点医疗机构三年内在本市批准设立的新增医疗服务价格项目，具体包含医疗保障部门已转归统一定价的项目，以及按照关于进一步完善本市新增医疗服务项目价格管理工

5、作的通知（暂行）要求履行了价格备案程序的项目；非公立定点医疗机构三年内在本市新增医疗服务价格项目；在操作途径、操作方法、解剖部位、适用范围等方面有技术创新；临床效果较传统诊疗项目有较大提升。业内人士认为，符合要求的创新性药品、医疗器械及诊疗项目有望通过本次支付标准的调整降低对技术创新型项目的费用限制。未来随着费用压力的逐步降低，终端将更加重视医疗资源的临床效用与临床价值,真正实现技术创新并提升临床效果的产品或项目将受益。除外支付机制有望进一步提振创新技术积极性。在实施传统DRG支付制度时，存在特殊病例、高成本服务项目及技术创新型项目等特殊情况，使得治疗费用或资源消耗水平远高于同组病例平均水平。

6、将这些项目列入DRG支付制度下的除外项目，有望克服传统DRG支付制度痛点，提高DRG病组资源消耗的同质性，使得创新性医疗项目或产品更具经济性，在合理使用医保基金的同时，进一步助力创新技术发展，利好创新药械企业及创新产业链。医保支付方式改革事关医保患三方的利益，是推动“三医联动”的核心机制之一。国家医保局于2021年底部署了DRG/DIP支付方式改革三年行动计划，到2024年底，全国所有统筹地区全部开展I）RG/DIP支付方式改革工作，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构。目前，全国各省份全面开展DRG/DIP支付方式改革，在先期启动的101个试点城市不

7、断巩固改革成果的基础上，加快推进DRG/DIP支付方式改革。三、医保支付方式有哪些？目前，我国的基本医疗保险支付方式主要有如下几种：按服务项目付费、按服务单元付费、按人头付费、按单病种付费、按疾病诊断相关分组（DRG）付费、按病种分值（DlP）付费等。其中，按服务项目付费是运用最早、使用最广泛的支付方式。四、DRG/DIP付费方式是什么？DRG付费是指按疾病诊断相关分组付费，将疾病按照严重程度、治疗方法的复杂程度以及治疗成本的不同划分为不同的组，制定医保支付标准。一般来说疾病越严重、治疗方式越复杂，医保支付标准就越高。DIP付费是按病种分值付费，是利用大数据将疾病按照“疾病诊断+治疗方式”组合

8、作为付费单位，结合医保基金总额确定每个病种的付费标准，并按此标准向医院付费。五、相比传统付费方式，DRG/DIP付费有哪些好处？DRG和DIP付费区别于传统的按项目付费，是一种更科学、更精细的医保支付模式，通过引导医院加强对临床医疗行为规范管理，节省成本增加产出，提升医疗资源利用效率。有利于减少“大处方”“大检查”等过度医疗现象，提高医保基金的使用效能。支付方式改革的推进，既提高了医保基金使用效率、避免医疗费用不合理上涨、增强医疗机构成本意识，也在一定程度上发挥了对医疗服务市场的调控作用，推动分级诊疗，形成科学有序就医格局。有力促进和支持了医疗卫生事业的健康发展，群众就医获得感明显增强，在实现医院高质量发展、医保高效能治理、患者高品质就医三方共赢的道路上迈出了坚实一步。