2023房颤急性期处理要点.docx

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1、2023房颤急性期处理要点新发心房颤动（简称房颤）、阵发性房颤急性发作及持续性房颤突然出现快速心室率，常需要急诊处理。处理原则包括稳定血流动力学、缓解症状、降低短期内及长期血栓栓塞风险。本文就房颤急性期处理的相关问题，结合最新指南进行分享。一般处理1.识别血流动力学状态因房颤发作出现症状明显的低血压、晕厥、急性肺水肿或心源性休克等血流动力学不稳定的表现时，应立即行同步直流电复律。2.识别和管理急性房颤诱因房颤可能继发于某些急症或全身性疾病，应注意对其合并疾病（如急性冠脉综合征、肺栓塞或甲状腺功能亢进症等）进行识别和处理。此外，房颤急性发作可伴随一些可逆诱因，如感染、酗酒、腹泻、电解质紊乱、药物

2、等，应全面评估并积极处理可能的诱因。急诊心室率控制进行房颤心室率控制前，应评估导致心室率增快的潜在原因（如心肌缺血、感染、贫血、肺栓塞等），并明确心室率增快是否为代偿机制。房颤急性发作患者在紧急控制心室率后，症状通常可很快得到改善。如果同时合并急性失代偿性心衰，控制心室率可降低毛细血管楔压和增加每搏输出量，从而减轻心脏负荷。用于控制房颤快速心室率的药物主要有受体阻滞剂、非二氢口比陡类钙通道阻滞剂（ND-CCB）和洋地黄类药物。在特定情况下，胺碘酮也可用于心室率控制。急诊心室率控制一般首选静脉制剂，心率得到控制后转换为口服制剂。急诊节律控制约2/3的阵发性房颤可在房颤发作48h内自行转复窦性心律

3、,对于新发房颤且血流动力学稳定者可选择延迟复律策略，即持续48h以上仍不能自行转复再行复律治疗。合并预激综合征且房颤经旁路前传的患者不应使用B受体阻滞剂、ND-CCB、洋地黄类药物和静脉胺碘酮进行心室率控制，该类患者如血流动力学不稳定，应立即电复律；如血流动力学稳定，应考虑静脉使用伊布利特、普鲁卡因胺，也可考虑使用普罗帕酮、氟卡尼或尼非卡兰。房颤转为窦性心律后需确定长期节律控制及抗凝策略。1 .药物复律房颤急性发作时若血流动力学稳定，可考虑药物复律（表1）。应结合患者的基础疾病和各种抗抗心律失常药物的特点，合理选择复律药物。表1房颤急性发作时节律控制药物及用法药物用法用微转复成功率（给药后时间

4、）风险及注意事项给药后监浦时IBHh）普罗帕酮震卡尼沛脓：13*2mgk推注IOmin口股:450-600mg静脓:2mk推注10min11BK:200-30OmK43%89%(6h)51%(3h)72%(8h)低血压、心居扑动体1：I傍室传导（3.5%5.（Kf）.QKS波时限MK；越免用缺面性心脏病、明&结构性心脏病患看;获卡尼：低血压（2%）；言力帕尼：窦性心动过谡（6%）.寒性停搏（2%）6KMM150m.IOmin的昧注射.推之Immin推持6h.卜彳0.5JgZmin维持18h;或首次剂址5-7mgkg.I-21以上；后续制T50mg/h：24h0火剂中迪过1.2g44%（数小时至

5、数天）低血压、肝损害.心动妞J分室传导阻滞.QT间期延长、静脉嵋一维纳卡兰苜次剂3mg/kg.IOmIn以上完成注射；ISmin后.2mgkg.IOmin以上静脉注射5I%-7O%(90min)低配压、作持续性室性心律失常.QT同期和QRS法时限过长；延能HITVi缩H-KnmmHh近期（3Od）发生的ACS.NYHAHIV级心力衰端.QT间期修改和重展主动脉狭窄患并2阴布利特.0mg.10minIu上静脉注射;必要时IOmin后可函1.0mg.IOmin以上的脓注射（体审60X使用0.01KnfAK）31%-5l%QT同期越K.尖端扭转性室速（8.3%）；泡饱用FQT同期延长、低面钾.严重左

6、心室肥大或的血分数降低的患4注：ACS为急性冠脉综合征；NYHA为纽约心功能分级；-为无数据;1mmHg=0.133kPa急诊药物复律通常使用静脉制剂。普罗帕酮和氟卡尼适用于没有或仅有轻微结构性心脏病的房颤患者，禁用于有心衰、既往心肌梗死、冠状动脉疾病、心肌缺血、左心室肥厚的患者。两种药物对急性房颤（发作48-72h）均具有良好的转复效果,静脉输注开始后12h内转复窦性心律比例高达80%90%,且口服制剂也可用于急诊房颤复律,即“口袋药（pikin-the-PoCket复律方案,体重70kg者，服用氟卡尼300mg或普罗帕酮600mg;体重70kg者，服用氟卡尼200mg或普罗帕酮450mg）

7、,起效时间为24h,有效率较高（氟卡尼56%83%,普罗帕酮57%91%）。由于有一定的可逆性QRS增宽、一过性低血压、左心室功能障碍等不良反应风险，首次应用口袋药方案应在医疗监护条件下进行。维纳卡兰是起效最快的复律药物，用药后转复窦性心律中位时间为8-14min,51%70%的患者可转复窦性心律,可用于转复发作7d内或心脏外科术后3d内的房颤。伊布利特转复房颤效果一般，且作用持续时间较短（约4h）,而转复房扑效果更好。伊布利特可用于除心衰外的中度结构性心脏病患者，该药应用最大的限制是尖端扭转室速发生率高（达4%）,多发生在用药后0.5h内，用药后应至少监测4ho胺碘酮是唯一推荐用于严重结构性

8、心脏病患者，特别是合并左心室收缩功能障碍和心衰的AAD。且胺碘酮同时具有减缓房室结传导、控制心室率的作用。对存在病态窦房结综合征、二度11型及以上房室传导阻滞或QTc间期延长（500ms）的患者，不推荐药物复律。2 .电复律同步直流电复律较药物复律更为有效，是血流动力学不稳定房颤的首选复律方法。电复律前预先给予抗心律失常药物（胺碘酮、伊布利特或维纳卡兰）可以提高转复成功率。电复律后偶可出现心动过缓，因此术前需准备阿托品、异丙肾上腺素等药物或临时起搏。参考文献中华医学会心血管病学分会，中国生物医学工程学会心律学分会.心房颤动诊断和治疗中国指南J.中华心血管病杂志，2023,51（6）:572-618.