2023晚期肝癌合并感染的诊治.docx

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1、2023晚期肝癌合并感染的诊治恶性肿瘤病人在整个病程中可出现细菌、真菌等病原体感染，95%以上的病原体为细菌,其中60-65%为G-菌，特点为感染重、预后差。当中性粒细胞计数0.5109/L,感染发生率为14%;当中性粒细胞计数0.1X10VL,感染发生率高达24%-60%o因此,感染是恶性肿瘤病人最常见的并发症和重要死因。对于晚期肝癌患者而言，由于同一脏器同时存在两种疾病，即恶性肿瘤及慢性肝病基础，患者一般状况更差，易感因素更多，其中易感因素包括：恶性肿瘤、粒细胞减少、局部防御屏障破坏、肝硬化腹水、长期卧床及正常菌群改变等。通过观察55例巴塞罗那分期（BCLC）C期或BCLCD期肝癌患者淋巴

2、细胞亚群的情况获知：不论是CD4T细胞、CD8+T细胞还是NK细胞、B细胞，数量相对失代偿期肝硬化患者减少，相比正常人群而言数量更低，尤以CD4+T细胞数量减少较为显著。原发性肝癌合并感染的类型多样，包括肝脓肿、原发性细菌性腹膜炎、自发性菌血症、泌尿系感染、肺部感染、胸膜炎、胆道感染以及皮肤组织感染等。常见的感染以腹腔感染及肺部感染为主。在腹腔感染中常见的病原体为大肠埃希菌，其次为肺炎克雷伯杆菌、金黄色葡萄球菌、屎肠球菌、粪肠球菌等；在肺部感染中以条件致病菌多见，常见病原体为铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、念珠菌等。若发生院内感染，耐药率相对较高，特别是耐碳青酶烯类的肺炎克雷伯杆菌和鲍曼不动杆菌

3、。通过监测425例晚期肝病患者细菌性血流感染的分布及结构报告获知：感染类型与腹膜炎类似，在G-菌中以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌感染常见；在G+菌中以凝固酶阴性葡萄球菌、屎肠球菌感染常见（表1）。通过比较血流感染革兰阴性菌和革兰阳性菌感染患者得知，革兰阴性菌感染者CRP.PCT.WBC及NE%均高于革兰阳性菌患者，临床表现也以革兰阴性菌感染者较重、治疗难度更大、预后更差，两者间有明显的统计学差异（表2）。表1425例细菌性血流感染患者的分布及构成表2血液感染革兰阳性菌与革兰阳性菌感染患者指标感染指标革兰阴性菌(n=226)革兰阳性菌(n三199)t值P值CRP(mgL)39.9139.2129.3

4、325.863.3060.001PCT(ngml)6.1014.692.997.56：2.7280.007WBC(109L)13.537.617.874.119.5040NE%83.4912.8878.3815.353.8970原发性肝癌合并感染的特征包括：1 .由于原发性肝癌患者免疫功能低下，炎症表现不典型，对治疗的反应差；2 .原有肝病的表现加重或易诱发新的并发症；3 .发热与肿瘤本身表现易混淆。原发性肝癌合并感染在治疗中，一方面因患者有不同程度的粒细胞减少，使用抗生素作用发挥受到影响；由于菌种复杂，且多有耐药性；其次并发菌血症多，患者全身情况差；以及患者免疫力下降，对抗菌药物反应差等原因

5、导致肝癌合并感染患者治疗困难、预后差。另一方面在治疗中基础支持治疗尤为重要。不能主动进食的患者推荐入院后24-48小时开始肠内营养肠内营养无法接受或达不到目标量60%时，给予补充性肠外营养。能进食的患者鼓励少量多餐，每日4-6餐，鼓励睡前加餐，以富含碳水化合物食物为主。治疗的目标量应按能量供应25-35Kcalkgd,蛋白质或氨基酸的供给量建议为1.2-1.5gkgd0此外，抗炎保肝治疗在肝癌合并感染的治疗当中也相当重要。其治疗策略与肝炎、肝硬化等一样，选择1-2种机制不同药物联用，种类不适宜过多。而抗菌药物治疗原则与其他非肿瘤患者大相径庭，需及时治疗有效控制感染，以免出现严重后果。在未确诊或

6、无法确定病原体时，可凭经验开始治疗，一旦确诊感染病原体的类型，则可以根据药敏实验结果给予敏感的药物进行治疗。经验性抗感染治疗应根据各地流行菌株种类进行抗生素药物的选择，一般来说，抗生素级别相比非肿瘤感染更高。比如社区获得性腹膜炎一般推荐选择三代头抱加上酶抑制剂，单纯的三代头泡治疗效果欠佳;而医院获得性感染则需要单用碳青酶烯类，感染严重时甚至可以碳青酶烯类药物联合万古霉素、利奈嘤胺等使用。一旦病原菌明确，应根据药敏试验结果立即换用敏感的窄谱抗生素，实行降阶梯治疗。在经验性抗菌药物治疗无效时，应考虑真菌和其他病原菌感染的可能性，可经验性开始抗真菌或抗其他病原体治疗。经验性抗真菌治疗应该选择广谱、安

7、全、高效的药物。尽管两性霉素B抗菌谱较广，几乎涵盖所有真菌，但其副作用较大，有明显肝肾损伤，因此在肝病患者中不建议使用；其他的包括卡泊芬净、伊曲康嗖、伏立康嘤都可覆盖念珠菌及曲霉菌，安全性相对较好，可根据患者肝功能情况进行药物剂量调整使用。肝癌患者在进行抗真菌治疗时需要根据肝功能情况进行剂量调整，-般来说，卡泊芬净在Child-Pugh分类A级患者中剂量无需调整；Child-Pugh分类B级患者首剂无需调整，但维持剂量需要减半；Child-Pugh分类C级患者则不推荐使用。伏立康嘤在Child-Pugh分类A级及B级患者中，首剂无需调整，但维持剂量均需要减半，不推荐在Child-PUgh分类(：级患者中使用。伊曲康嗖则不受肝功能影响。再次，局部感染灶的处理也较为关键，比如肝脓肿、胆汁湖、感染性胸水及腹水应该及时处理，作为医者需要充分重视引流、局部病灶的处理。参考文献1刘明，崔恩博，贾天野等，肝病患者细菌性血流感染的临床与实验室特点分析传染病信息.2018,8(31)