CRRT中枸橼酸局部抗凝管理急诊专家共识2023（完整版）.docx

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1、CRRT中枸檬酸局部抗凝管理急诊专家共识2023（完整版）摘要连续性肾脏替代治疗（CRRT）在我国急诊科被广泛用于治疗危重患者。CRRT期间需要抗凝治疗以防止体外循环凝血。局部枸椽酸抗凝（RCA）已被证明可能更安全、更有效，目前被推荐为CRRT的首选抗凝方法。但目前国际上尚缺乏统一的RCA管理标准,在临床上使用该方法存在诸多问题。中国医师协会急诊医师分会组织国内急诊医学专家和国际CRRT专家就RCA相关问题进行研讨,包括RCA在CRRT抗凝中的优缺点、RCA的原理、RCA的参数设置、RCA的监测（主要是代谢性酸碱失衡），RCA过程中的特殊问题。基于最新研究证据和专家组的临床经验，综合考虑通用性

2、、适用性和潜在的资源利用，同时兼顾临床利弊，专家共识共形成了16条指南推荐意见。背景由于危重症治疗资源有限，不能完全满足我国日益增长的医疗需求，部分急危重症患者的连续性肾脏替代治疗（CRRT）只能在急诊科进行。对于这些CRRT治疗的成功，抗凝治疗是必不可少的,这是防止CRRT期间体外循环凝血所必需的。全身性的肝素抗凝（SHA）以前一直是CRRT最广泛使用的抗凝方法。然而，SHA在急诊和危重病人中有许多禁忌症,并且并发症发生率高限制了它的应用，例如出血或肝素诱导的血小板减少症（HlTl因此，一些新的抗凝剂和方法被探索和开发，其中包括局部枸椽酸抗凝（RCA经过近十年的临床实践，RCA已被证明比SH

3、A更安全、更有效，现在被推荐为CRRT的首选抗凝方法。我国的急诊医师越来越多地将RCA用于CRRTo但由于国际上缺乏统一的管理指南和临床治疗不当，治疗失败和并发症时有发生，导致RCA治疗难以广泛应用和推广。因此，有必要在中国和世界范围内制定标准化的RCA治疗管理指南。为提供最新的临床实践指导，中国医师协会（CMDA）急诊医师分会组织国内急诊医学专家和国际专家小组就RCA相关问题进行研讨，并根据专家意见形成指南建议。基于最新的可用研究证据以及专家小组的临床经验达成的共识。CRRT期间RCA管理的推荐声明RCA在CRRT抗凝治疗中的优势推荐意见1:如果没有禁忌证，推荐RCA作为接受CRRT的急诊和

4、危重患者的首选抗凝方法。（一致度：92.9%,证据质量I级,推荐强度A）。SHA曾经是CRRT的标准抗凝剂，有助于确保体外循环中的血液不凝固。不幸的是，SHA有许多缺点，例如活动性出血或出血风险高的患者的禁忌症、基于体重（个体化）的剂量、影响抗凝监测的许多相互作甩出血并发症的高发生率以及HIToRCA的体外循环回路寿命比SHA长，且与SHA相比，输血需求显著减少，且没有与使用肝素相关的白细胞减少症和血小板减少症等副作用。然而，仍然缺乏关于RCA与SHA对生存影响的有力证据。RCA原理推荐意见2:建议根据血流速度设定枸椽酸初始剂量,并根据离子钙（iCa）监测值适当调整枸椽酸剂量。（一致度：97.

5、6%,证据质量I级，推荐强度A当枸椽酸三钠输入体外循环时，枸椽酸盐-钙复合物（CCC）由离子钙（iCa）和枸椽酸盐的螯合反应形成。iCa迅速减少以防止凝血。根据不同的连续性肾脏替代治疗（CRRT）模式和治疗剂量,大约30-60%的CCC分子通过渗透膜进入流出液。残留的CCC分子返回体循环并在体细胞中迅速代谢。CCC在生理条件下的半衰期仅为5分钟。CCC最终通过三竣酸氧化循环分解成碳酸氢盐（一分子枸椽酸盐产生三分子碳酸氢盐），iCa被释放回血液。CRRT系统中RCA的示意图。枸椽酸盐在过滤前被注入体外循环。枸椽酸盐-钙复合物（CcC）由离子钙（iCa）和枸椽酸盐的螯合反应形成。过滤器去除了部分C

6、CC和iCao结果，过滤器中的iCa迅速降低至0.4mmol/L以下，从而防止凝血。过滤器中iCa的浓度通常在过滤器后面的位置进行监测。在血液返回身体之前，额外的iCa被注入血液，以补充被过滤器去除到流出物中的钙。RCA参数设置枸椽酸盐初始流速设置和方案调整推荐意见3最好使用无钙溶液作为预稀释连续静脉-静脉血液滤过（CVVH）中的置换液或连续静脉-静脉血液透析中的透析液（CVVHD）o如果使用含钙置换液，RCA时选择预稀释CVVH或CVVHD模式，建议适当调整枸椽酸盐剂量,以达到目标滤过iCa浓度。（一致度：97.6%,证据质量In级,推荐强度BX推荐意见4:推荐的滤器iCa目标值为0.20.

7、4mmolL,但应根据治疗情况个体化调整目标值。（一致度:100.0%证据质量11级推荐强度C目前，有两种形式的枸椽酸酸盐BT溶液可用于抗凝：一种仅用作抗凝剂（称为枸椽酸酸盐抗凝剂它包括4%枸椽酸酸三钠（TSC）溶液和酸-枸椽酸酸盐-葡萄糖配方A（ACD-A）oACD-A是一种用于血液保存的液体，但现在在CRRT中较少用于抗凝。指南建议,如果使用无钙置换液,枸椽酸溶液的初始流速应为：1)ACD-A(mlh)二血液流速(ml/min)1.8;2)4%TSC溶液(mlh)=血流量(ml/min)1.5o如果使用含钙置换液，选择预稀释CVVH或CVVHD模式(国内市售置换液中iCa浓度通常为1.6m

8、mol/L,枸椽酸盐溶液的流速应增加至螯合置换液中的iCao根据经验建议初始流速如下：1)ACD-A(mlh)=血液流速(ml/min)2.0;2)4%TSC溶液(mlh)=血液流速(ml/min)1.7o在治疗的前24小时内应密切监测滤器钙水平(通常使用血气分析仪测量1建议在治疗开始后30分钟进行第一次检测然后每2小时监测iCa,连续监测4次。根据过滤器中iCa的水平调整枸椽酸盐的流量，然后在认为稳定后每4小时监测一次，连续监测4次。如果治疗进行那么,24小时后可以改为每6小时监测一次，即(30分钟)一(q2h4)(q4h4)(q6h4X根据滤膜中iCa的实测浓度，可参照表4调整枸椽酸盐流速

9、。补钙和方案调整推荐意见5推荐在RCA期间补钙以维持体内生理水平(一致程度:100.0%,证据质量II,推荐强度A)o补钙可以通过体外循环回路的返回端或直接通过中心静脉给药，而不是直接通过外周静脉给药（一致程度:100.0%,证据质量11I级，推荐强度B）o推荐意见6:如果在RCA期间使用无钙置换液，建议将5%氯化钙输注的初始流速设置为流出量除以200或10%葡萄糖酸钙输注的初始量设置为流出流速除以125如果使用含钙置换液并选择预稀释CVVH或CVVHD模式，则5%氯化钙初始流速为5mlh,10%葡萄糖酸钙初始流速为8mlho（一致程度:100.0%,证据质量I11,推荐强度C）。推荐意见7:

10、RCA期间，推荐根据体内监测的iCa值调整补钙比例（一致程度:100.0%,证据质量II,推荐强度A）o推荐的体内目标iCa值为0.91.1mmolL（一致程度：90.4%,证据质量11,推荐强度C）。RCA的监测代谢性碱中毒推荐意见8:代谢性碱中毒是RCA最常见的并发症,主要处理策略是减少额外碳酸氢盐输注，如果无额外碳酸氢盐输注，则增加置换液或透析液的流量。（一致程度：92.9%,证据质量II级，推荐强度C级）。代谢性酸中毒推荐意见9:在RCA期间应监测枸椽酸的蓄积。建议将以下指标作为枸椽酸蓄积的预警标志：1）总CaiCa2.25,且呈上升趋势;2）离子低钙血症逐渐加重；3）钙的补充量逐渐增

11、加。（一致程度：95.2%,证据质量II级,推荐强度B级）。推荐意见10:针对枸椽酸蓄积采取以下措施：1）优化血流动力学和组织灌注，纠正缺氧和休克；2）降低枸椽酸输注速度；3）最后，如果上述治疗无效，则更换抗凝方法。（一致性：95.2%,证据质量UI级，推荐强度C级）。推荐意见11：当CRRT过程中出现与RCA相关的代谢性酸中毒时，建议采取以下治疗策略：1）检查是否有枸椽酸蓄积的证据。如果原因是枸椽酸蓄积,则遵循推荐10;2）加入额外的碱，如NaHCO3;3）降低置换液或透析液流速；4）提高枸椽酸输注速度。（一致程度：90.5%,证据质量III,推荐强度B）电解质紊乱推荐意见12:需密切监测血

12、清电解质水平，尤其是iCa和镁水平，以便及时发现和治疗电解质异常。（一致程度：97.6%,证据质量III级，推荐强度B级）。RCA期间的特殊问题RCA和肝功能不全推荐意见13:不建议将肝功能障碍作为使用RCA的禁忌证。肝功能不全患者发生枸椽酸蓄积的风险增加,治疗期间应密切监测。（一致程度:92.9%,证据质量11,推荐强度C）o人们普遍认为，肝功能障碍患者代谢枸椽酸盐的能力受损。因此，传统上肝功能障碍被认为是使用RCA的禁忌证。然而,最近的几项研究表明，RCA仍然可以安全地用于肝功能障碍甚至肝功能衰竭的患者，不会显着增加并发症的风险。首先，肝脏不是体内唯一可以代谢枸椽酸盐的地方，肾脏、肌肉和其

13、他含有所需酶的组织也可以代谢柠檬酸盐。二、传统肝功能评价指标天门冬氨酸转氨酶（ASTl丙氨酸转氨酶（ALTX胆红素、胆碱酯酶、Child-PUgh评分、终末期肝病模型（MELD）评分等能力较差预测枸椽酸盐积累。因此，肝功能衰竭不应被视为RCA的禁忌证。这些患者应被视为特殊人群，治疗期间应密切监测iCa和其他电解质的变化，以识别枸椽酸盐蓄积者。可以使用较低的柠檬酸盐流速结合较低的血流量，同时密切监测血清总钙与血清离子钙的比率。乳酸性酸中毒推荐意见14:不推荐将乳酸性酸中毒作为RCA的禁忌证。但此类患者枸椽酸蓄积风险增加，治疗期间应密切监测。（一致程度：92.9%,证据质量U,推荐强度。回顾性研究

14、表明，几乎100%发生枸椽酸酸盐蓄积的患者都患有乳酸性酸中毒。乳酸盐可用于评估枸椽酸酸盐代谢能力。然而，在很大一部分与缺氧或低灌注无关的乳酸升高患者中，这些患者的三竣酸循环可能是正常的，不会影响枸椽酸酸盐代谢。因此，高乳酸血症不能作为枸椽酸酸盐蓄积的诊断标准，也不能作为RCA的禁忌症。即使由于低灌注或缺氧导致严重的乳酸蓄积，如果在治疗的最初几个小时内乳酸下降，也可以安全地给予RCAo研究表明，当使用特定的乳酸阈值(如2.39mmol/L)评估RCACRRT患者枸椽酸酸盐蓄积的风险时，阴性预测值显着，阳性预测值较低.因此，由于休克或缺氧导致持续性高乳酸血症的患者可能比其他患者具有更高的枸株酸酸盐

15、蓄积风险，应将此类患者视为特殊人群，需要通过测量总Ca/iCa比值和PH值进行密切监测.如果总Ca/iCa比率超过2.5,则应考虑采取干预措施以减少枸椽酸酸盐负荷或停止输注。RCA和CRRT模式推荐意见15:在缓慢持续超滤(SCUF)模式下,不建议使用RCA,因为CCC无法有效去除。RCA可安全应用于CVVH、CVVHDx连续性静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF)等模式。(一致程度：95.2%,证据质量III级，推荐强度C)o推荐意见16:在RCA-CRRT患者的能量管理中，应考虑到这种抗凝方法提供的额外热量。但由于CRRT模式、治疗剂量、置换液及抗凝成分不同，RCA提供的额外热量难以准确估

16、算。（一致程度:95.2%,证据质量IIIz推荐强度C）o枸穆酸盐不仅是三竣酸循环的中间产物，而且可以直接氧化分解。1mmol枸椽酸盐在体内完全氧化分解可产生0.59kcal的热量。此外，在用ACD-A抗凝期间提供的额外葡萄糖也会产生热量（1毫摩尔葡萄糖完全氧化分解会产生0.73大卡热量进入人体的能量底物量不同使用不同的枸椽酸盐抗凝剂溶液和不同的置换液或透析液流速。因此，RCA可以对患者的热量管理产生影响。单独抗凝每天可产生350-900kcal的额外热量，这一点不容忽视，应纳入患者的整体营养管理。但由于CRRT模式、治疗剂量、置换液不同、抗凝成分不同等原因，RCA提供的额外热量难以准确估计。RCA较SHA有很多优点，推荐作为CRRT的首选抗凝方法。但如果参数设置不当或监测不规范，仍可发生代谢性酸碱电解质紊乱。枸椽酸蓄积是RCA的