体温脉搏和呼吸测量法护理操作规范考核评分标准.docx

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1、体温脉搏和呼吸测法Fb患者生命体征得到及时准确的监测；协助疾病诊断。2操作程序出评估：患者的年龄、意识状态、病情、测量前的进食、运动、情绪等情况。出准备(1)用物准备：测温盘内盛干净、干燥的体温计，读数在35oCo注意肛表与口、腋表分开放置。纱布、润滑齐J(只用于直肠途径)，TPR记录本,卷函秒针的表。患者准备：确保三测前至少15分钟没有食用热泠媚姗斗，没有抽烟，没有剧烈运动，没有洗热水澡和冷水澡。Fb实施(1)测量体温向患者解释在读取体温前保持正确的姿势的重要性。颔蜘蝠：将体温计的期都放在患者的舌下，告知患者闭紧双唇含住i本温汁，并避免咬住或说话；3分针后取出体温计，擦净，在视水平位置读取结

2、果并记录在体温单本上；用冷水冲净体温计，擦净并将其浸泡于乃的酒精中10-30分钟;冲净并擦干保存。三三豳：t助患者取ffl6M立，丽团型擦干腋下皮0胸；将体温t傲在腋F,并保持与皮肤折皱紧密接触，屈臂过胸，夹紧体温计，保持姿势5分钟;取出体温计，擦净，在视水平位置读取测量结果并记录在体温本上；用冷水;申净体温计,并将其浸泡于75%的酒精中1030分钟；冲净并擦干保存。1直肠温度：拉上窗帘，掀起被单并脱下裤子暴露出肛门；协助患者取左侧肌渐吏上面的腿屈曲；用润滑剂润滑直肠温度计并将它轻轻的插入肛门3-4cm的深度,如在插的过程中廨IE目力，立Sg各温度计退出，三三三;一只手保持度计的位置而另一只手

3、放在患者臀部保持患者静止祠J,并使tt温计保留在肛门内3分钟；取出M三,用干净的诧布擦净，另用卫生物患者耀期IH,敲被子，协助患者喃适位在视水平位置读取测量结果并记录在体温本上用冷水冲净体温计，并将其浸泡于75%的酒精中1030分钟；冲净并擦干保存。(2)测量脉搏诊脉前应使患者保持安静。患者取仰臣M立时，手臂放于舒适位置，腕部伸直；如取坐位，请患者把肘部弯成90度角，下面用一支撑物，使患者手臂呈休息状态，手腕伸展，手掌朝下。颜嗷时，将食指、中指、无名指的S腹置于患者的税动脉表面，压力大小以能清三触三动为宜，计数半分钟，将测得的脉率乘2,就是每分钟的脉搏数。异常脉搏应测1分钟。当脉搏细弱而触不清

4、时.可用听诊器，数1分钟心率来代替触诊。记录脉搏频率，强度和节律，如果怀疑，重新测量一次。(3)测量呼吸颂凰嬲后，仍将手辘在患者手腕上，在患者没有注意的厥下，腾患者胸臧鹤B起伏，一吸一呼为一次。观察呼吸的深度和节律。成人和儿童数半分针后乘2,如果呼吸不规则，要数1分钟，婴1渊。l三解呼O及髓环易观察时，可用棉?眇许置于患者鼻孔前，观察榔S吹动情况，加以计数。记录1分钟呼吸次数。记录呼吸频率,深度，节律和力度。(4)感谢患者的配合。3.曲师出在甩表时用腕部力量,不能触及他物，以防撞碎。出精神异常、昏迷、婴幼儿、口鼻腔手术或呼吸困难及不能合作者，均不宜采用口腔测温。出尾、直肠或肛门手术、心肌梗塞患

5、者不宜直肠测温；坐浴或灌肠者须待30分钟后才可测直肠温度。出为婴幼儿、重患者测温时，护理人员应守护在旁。Fb发现体温和病情不相符时，应在床旁监测。出女QB者不慎咬碎体温计A寸，应立即清除玻璃碎屑，再口服蛋清或牛奶以延缓汞的吸收；病情允许也可服用膳食纤维丰富的食物促进汞的排泄。出测量脉搏忌用拇指，以免拇指小动脉搏动和患者的脉搏相混淆。出为偏瘫患者测脉搏，应选择健侧肢体。出异常脉搏，危重患者应诊脉1分钟；呼吸异常或婴幼儿应测呼吸1分钟。血压测量法由患者的血压得到及时准确地监测；协助临床诊断和治疗。2,操作程序出评估(1)核对医学诊断及测血压的原因；确定测量频率。(2)评估影响血压的患者的因素以及外

6、界的因素。(3)评估不适于测量血压的肢体状况。(4)核对最后测量结果及波动范围。Fb准备Q)用物准备：选择合适的血压计袖袋型号、听诊器。(2)患者准备：在测量前让患者处于稳定的、放松的、坐位或躺着，休息15分钟。出实施(上肢测血压法)(1)放置血压计：带好血压计至床旁，核对床号姓名，将血压计放置在垂直于患者心脏水平、平稳而平坦表面上。(2)上肢准备：患者取坐位或卧位，暴露患者的上臂，将衣袖卷至肩下，袖口不可过紧，必要时脱袖，并将其手臂置于本人心脏水平的位置，掌心向上。(3)包裹袖带：驱尽袖袋内的空气，平整地包裹在上臂中部，松紧以能放入一指为宜，气袋的中部对着肘窝，使充气时压力正好压在动脉上，袖

7、带下缘距离肘窝上23cm,将末端整齐地塞入里圈内，开启水银槽开关,在确定水银水平为O后连接袖袋与压力计。(4)测压：护理人员面向血压计的方向站直或坐下并在视水平位置读取水银柱的位置。(5)触诊肱动脉，将听i殄器的胸件放在肱动脉上，朝袖袋内充气直I嘛搏声5肖失后再加压到2030mmHg高度，傩以均匀的速朗卅峥内的气体认真地反(6)当听到开始的第一声(收缩压)时记录压力值。(7)继续均匀地放出袖袋的气体，并记录消失音或声音减弱时(舒张压)的值。(8)将袖袋内的气体完全放出直到零值。如果不能确定时,在至少30-60秒后重复测量一次。如果血压很难测到，测另一只手臂蝴一个人测量。(9)感谢患者的配合。Q

8、o)a里：松开袖带，使患者舒适J贝簸毕，排尽袖带内余气，关闭气门，关比冰银快，妥善放置血压计。3.曲而出密切观察患者，应做到四定：定时间、定部位、定体位、定血压计。F避免测量血压的肢体部位：输液侧、偏瘫侧、乳癌术后患侧、夕胸或手术侧。出影响血压值的外界因素，袖带不可过窄或过宽,过松或过紧,造成血压值误差。出女R寸血压值有疑惑或未听清血压搏动音，应重复测量，但需驱尽袖带内空气，使汞柱降为零，同寸让患掰息23笳中。出舒张压和消失音之间有差异时，可记录两个读数，即收缩压/变音至消失音。出关闭血压计前应倾斜45度，使水银不致溢出。生命体征测量技术(一)目的：1 .测量、记录患者的体温、脉搏、呼吸和血压

9、。2 .监测生命体征的变化，间接了解患者的病情变化。(二)操作方法翅目实施要点分值操作准备10分(1)护士准备：衣帽整洁、洗手、戴口罩4(2)用物准备：病历、记录本、笔、治疗盘内备清洁干燥的容器用于放体温计(体温计甩至35C以下)、血压计、听诊器、有秒针的表、如测肛温可另备液状石蜡、棉签、卫生纸、清洁手套6评估患者10分(1)评估患者年龄、病情、意识状态、合作程度5(2)评估患者有无运动、进食、肢体疾病、心肝肾病史以及患者适宜的测量方法5操作要点70分1.检查用物，检查体温计、血压计等无破损，血压计水银是否在零点32.携用物至病房，核对患者手腕带(床号，姓名，住院号)，向患者解释23.安置体位

10、：协助患者取坐位或卧位34.测体温：根据患者的病情、年龄等因素，选择合适的测量方法：(1) 测口温：将口温表水银端斜放于舌下热窝(舌系带两侧)3分钟，嘱患者闭唇含住口温表，用鼻子呼吸，勿用牙啖(2) 测腋温：擦干腋下的汗液，将体温计水银端放于腋窝深处并紧贴皮肤，屈臂过胸5-10分钟，必要时托扶患者手臂(3) 测肛温：患者侧卧、屈膝仰卧或俯卧位，露出臀部，在肛表水银端涂抹润滑剂，将肛温计的水银端轻轻插入肛门34cm,测量3分钟(4) 正确读取体温125.测脉搏、呼吸：(1) 测体温同时，协助患者取舒适的姿势，手臂轻松置于床上或桌面(2) 以食指、中指、无名指的指端按压梯动脉，力度适中，以能感觉到

11、脉搏为宜。一般患者可以测量30秒，脉搏异常的患者，测量一分钟。(3) 测脉搏同时观察患者的胸腹部，一起一伏为一次呼吸，测量30秒(4) 危重患者呼吸不易观察时，用少许棉絮置于患者鼻孔前，观察棉花吹动情况，计数1分钟58526.测血压：5(1)将衣袖卷至肩部露出上臂，伸直肘部、手掌向上外展约15,保持血压计零点、肱动脉与心脏在同一水平5(2)放平血压计，排尽袖带内空气，平整无折地缠与上臂中部，下缘距肘窝23cm,松紧以纳入一指活动为宜。打开水银槽开关(3)戴好听诊器，将听诊器胸件紧贴肱动脉处，打气，然后以每秒5约0.5KPa75mmHg)的速度慢慢放气，听到第一声搏动音为收缩压,下降至听不到肱动

12、脉搏动音为舒张压，准确读值。5(4)测量完毕，排尽袖带内余气，将血压计向右倾斜45关闭水银槽开关，整理妥善7.记录并解释：记录体温、脉搏、呼吸、血压的数值并向患者做简要的解释58.清理用物，整理床单位，询问患者感受5操作1.仪表端庄3质量2.操作程序正确、动作熟练3IO分3.关心体贴患者，人文关怀到位4(三)注意事项1 .婴幼儿、意识不清或不合作的患者测量生命体征时，护理人员应当守候在患者身旁。2 .如有影响测量生命体征的因素时，应当推迟30分钟测量。3 .如患者不慎咬破汞温度计，应当立即清除口腔内玻璃碎片，在口服蛋清或牛奶缓解汞的吸收，若病情允许，服富含纤维食物以促进汞的排泄。4 .发现测得

13、的生命体征数值和病情不符时，应当复测。5 .长期观察血压的患者，要做到“四定”：定时间、定部位、定体位、定血压计。患者意识程度测法工鄙出根据格拉斯哥昏迷量表（GlaSgoWComaSCale）评估患者的意识状态，及早发现患者意识程度改变,为治疗提供参考。2操建序由评估：患者的基本情况、教育背景、成长背景、外在因素、眼疾、耳疾等。出准备：环境安静、格拉斯哥昏迷量表、瞳孔检查的手电筒。l实施：格拉斯哥昏迷量表可分为睁眼反应、最佳语言反应、及最佳活动反应三部分，依序评估患者的意识程度。格拉斯哥昏迷表步骤评分要点睁目酶应测试患者睁眼反应1.自动睁眼：患者能自动睁开眼睛4分2.对声音反应睁眼：对相同声音

14、刺激能睁眼3分3.对图薪U激反应睁眼：给予疼痛敷能倒艮，可用钝狮腺甲乐学L或胸骨由嬷处2分4.无反应:给予任何刺激均不能睁眼。（眼帘肿胀，无法睁眼，须记C）1分最佳语言反应1.有定向力：能回答问话，正确地说出人、时、地5分2.混乱：患者对人、时、地回答不正确，但能与人父谈：例如问其姓名能说出答案,但不正确。避免问难答问题或年月日置身何处等问题4分3.不恰当字眼：患者能说出单字或词语，但是答非所问3分4.发出无法理解的声音：问话呼唤患者，患者只能发出声音，无法令人理解其意2分5.无反应：患者对问话无任何反应。（气管插管或气切须记做T）1分励圭活动SJS以测试健侧为原则1.依命令行动：能遵从口令做

15、运动，动作准确，如告诉患者右手举起或握紧你的手6分2.育辨识疼痛位置：给予疼做嗨，患者能有目的的试图去除激。如用双手掀开患者的眼睛,三能还静WD成刎的Sl赫瓒，通赣I臃险甜头尊、鹤板眉幡。5分3.遇痛退缩：患者有退缩反应却无法去除。4分4.异常屈曲：患者对刺激手脚呈现弯曲性反射。3分5.异常伸张：患者对疼痛刺激手脚呈现伸展僵直现象2分6.jZ：对刺激物件可期1分出应考虑以下影响评估的因素：如人为因素：患者用镇静剂状态，睁眼反应和最佳语言反应往往误评1分；患者处于睡眠状态时测试不准确。由国际上按15分评定法作为判断意识障碍程度的参考和观察记录。正常状态14-15分；意识逐渐轴813分；成人7分以1三示昏迷；小孩在6分以1三示昏迷；3分提示脑死亡的可能。