危急重症病情观察.docx

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1、危急重症病情观察1 .为疾病的诊断和护理提供依据护士要求1.生命体征的观察2 .神志意识的观察3 .瞳孔4 .肢体及卧位5 .面色、面容6 .皮肤7 .呕吐物8 .排泄物4、血压1、嗜睡：最轻的意识障碍，可被唤醒，能正确回答问题2、意识模糊：病人定向力障碍，思维语言不连贯，可有错觉和幻觉3、诡妄：病人定向力消失，躁动乱语4、昏睡：处于睡眠状态，可被唤醒，但不能正确回答问题5、浅昏迷：意识丧失，对声光刺激无反应，但对强烈疼痛刺激有痛苦表情，对其他表浅反射存在6、中昏迷：介于浅昏迷和深昏迷中间的意识7、深昏迷:各种反射均消失1.正常值：2.5-4mm2 .瞳孔散大、固定、对光反射消失一同时伴有呼吸

2、、心跳停止、则表明患者已经死亡；3 .瞳孔散大:瞳孔直径5mm,双侧瞳孔散大常见于颅内压增高、颅内损伤及濒临死亡状态；单侧瞳孔散大、固定常见于同侧颅内病变；4 .瞳孔缩小一瞳孔V2mm称为瞳孔缩小，VImm称为针尖样瞳孔，有机磷或毒品中毒5 .瞳孔不等大等圆一表示颅脑有损伤、颅内有肿瘤、脑疝形成1 .肢体活动情况：活动自如、活动局部受限、活动完全受限2 .卧位：强迫卧位、被动卧位、主动卧位3 .步态：酒醉步态、蹒珊步态、跛行步态等面容：急性病容、慢性病容、休克面容、二尖瓣面容等等面色：苍白、红润、潮红、发维、灰暗等皮肤粘膜色泽情况：有无出血点、紫瘢、皮疹、黄疸、紫细、皮肤弹性怎样、有无色素沉着

3、、蜘蛛痣的形成皮肤的温度和湿度：冰凉、温暖或皮肤有无出汗皮肤的完整性：有无压疮形成、有无水肿（轻、中、重）主要是观察它的性状、性质、量、颜色、次数、气味、时间等主要观察：量、颜色、次数、气味24小时尿量为500-2500ml多尿：24小时尿量250Oml少尿：24小时尿量V400ml无尿：24小时尿量VlOoml有无尿潴留有无尿失禁大便：性状、性质、量、颜色、次数、气味、有无大便失禁或便秘等汗液：量、部位、体温、出汗的时间等痰液：性状、性质、量、颜色、次数、气味、有无咳痰无力、窒息的危险等脑功能衰竭：昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、脑挫裂伤2、休克：创伤性、失血性、失液性、感染性、过敏性、心源性

4、等3、心脏衰竭：急性左心衰、慢性右心衰、全心衰4、呼吸衰竭：急性和慢性呼衰；I型呼衰和H型呼衰5、肝衰竭:表现为肝昏迷6、肾衰竭：急性肾衰竭和慢性肾衰竭1、窒息和呼吸困难：常见胸部穿透伤、气胸、上呼吸道梗阻2、大出血和休克：短时间内出血80Oml3、胸痛、呼吸困难的患者：常见于心肌梗塞、肺栓塞、主动脉夹层等区别：心肌梗死的症状：胸痛、胸闷、呼吸急促，诊断排查可行心肌酶谱、血清肌钙蛋白和心电图ST-T检查肺梗塞：胸痛、呼吸困难、咯血等，诊断排查可行D2聚体和肺CT检查主动脉夹层：患者常有高血压病史。X线可见到上纵隔阴影增宽，主动脉变宽而延长,常由于高血压而心电图表现为左室面高电压及左室劳损，偶见

5、继发性ST-T改变，以此可以鉴别。5 .心脏骤停：阿斯综合6 .昏迷：脑疝形成、颅内高压、脑出血、高渗性昏迷、低渗性昏迷等急重症病人的处置原则抢救的实施原则抢救的实施步骤在抢救中对于护士的要求针对病人病情的起病急，发展快速、病情多变、不可预测的特点，应将抢救生命放在第一位，先稳定病情再弄清病因，时间紧迫，应争分夺秒，强化时间观念，赶在时间窗内实施抢救工作，改善多器官功能的恢复。对于急、危重患者的救治，在第一时间内护士都应以“先救人再治病的原则”进行急救，先建立静脉通道后，再把抢救车、吸痰器、除颤仪、心电图机、监护仪放置在病人床旁，自行准备各种抽血的管子备用；并将病人家属、陪伴、护工等非医务工作

6、人员清除至病房外，再与医生配合根据医嘱实施抢救，并详细记录抢救过程；（一）、根据病情的轻重缓急实施的步骤：1、呼吸困难：端坐卧位、立即开发气道必要时给予吸痰、吸氧、建立静脉通道、铺橡胶中单、防压疮护理2、大出血：休克体位，立即给予止血、建立静脉双通道、快速补液扩容，必要时给予合血输血治疗3、心悸：端坐卧位、有效吸氧、建立静脉通道，查明心悸原因对症处理4、昏迷：开发气道、有效吸氧、建立静脉双通道、留置导尿、铺气垫床及橡胶中单、防压疮护理5、濒临死亡状态：立即呼救、平卧位、建立静脉双通道、徒手心肺复苏、配合医生行电除颤和复苏药物救治（二）、在自己无法判断病人病情的情况下，作出的广义的抢救步骤：1、

7、体位：平卧位、端坐卧位、头偏一侧、中凹位2、开放气道：保持呼吸道通畅、气管切开、吸痰3、有效吸氧：调高氧流量、面罩吸氧、呼吸机辅助呼吸4、心电血压血氧饱和度监护5、建立静脉通道：在病人病情危重时，静脉输液选择血管时应以大血管为首选，最好给予静脉留置针保留待用。若实在血管情况差，在建立静脉通道和抢救后也应及时给予留置针静脉针或深静脉置管备用，而且最好放一个三通阀在头皮针连接处备用、建立静脉双通道6.待病情较为稳定后，根据患者的具体情况给予留置导尿、鼻饲管置管、铺橡胶中单和气垫床及防压疮护理.根据医嘱及时、准确用药并做好抢救记录1.医德技术要求：应具备高度责任心、敏锐的观察能力、过硬的医疗护理技术

8、，不断自我学习、自我提高的护理敬业精神2 .护士的心理情况：抢救人员应做到思维清晰、不慌不乱、遇事不惊的沉着态度进行抢救工作3 .处事能力：当病人病情出现紧急变化医生未到现场时，护士应先备好各种抢救设施（急救车、吸痰器、电除颤仪、呼吸机等），建立静脉通道，吸氧，吸痰，心电监护，胸外心脏按压等抢救措施4 .病情观察能力：在抢救过程中应严密观察病情变化，准确、详细的记录病情变化、抢救过程和用药情况，因抢救病人无法及时记录的，应在抢救六小时内及时补充护理记录单5 .团队精神：能与科室人员及医院有关部门团结协作，抢救工作是个合作过程，只有通过群体合作，才能产生巨大的力量，取得良好的效果6、沟通：在抢救病人病情趋于稳定时，应及时与家属进行沟通和交代病情情况