大量不保留灌肠技术护理操作规范考核评分标准.docx

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1、大量不保留灌肠技术工解Fb解除便秘；驱除肠内积气。出为某些手术、检查或分娩作准备。出稀释并清除肠道内的有害物质。出灌入低温溶液，为高热患者降温。2操作程序出评估：患者控制排便的能力、排便习惯、便秘的特征和症状、肛周情况、对操作配合程度。出准备(1)患者准备：排空膀胱。(2)护理人员准备：洗手、戴手套、剪指甲(3)物品准备：灌肠筒一套(内盛灌肠液)、肛管、弯盘、血管钳、润滑剂(凡土林或肥皂液)、棉签、卫生纸、一次性中单、水温计、便盆及便布、输液架、必要时备屏风。常用溶液：生明水,0.102%ffiK孙每5001000ml小5咸，约200500mlSg394PC,降撕2832Co中暑患舒蓊0寸用F

2、b告知Q)灌肠的目的：通过向大肠内灌入大量液体以协助患者排便排气的方法。有时也借以灌入药物。外科灌肠多用于肠道术前患者清洁肠道,避免术中污染术野，利于术后肠道吻合口愈合。对肠梗阻保守治疗患者，可刺激肠蠕动，促进通气。(2)灌肠前准备好卫生纸，并注意保暖。(3)身体虚弱者或老年患者要家属陪同，并准备好便盆，注意安全，防止坠床或跌倒，告知患者如有不适，要即刻告诉护理人员。(4)介绍灌肠体位，并协助患者摆放。(5)灌肠时患者会产生便意，此时可采取张口呼吸，以减轻腹压和便意感。(6)出现便意感觉时，操作护理人员会降低灌肠袋的高度，减慢灌肠液流入速度，帮助患者减轻不适感，请患者不要过于紧张，以达到灌肠的

3、效果。(7)撅液进入人体后，根据灌肠目的介绍保留时间,不保留灌肠者，灌肠后尽量保留5-10分钟，保留灌肠者应保留1小时以上。鼓励患者将灌肠液保留的时间长一些，以利于软化粪便,达到灌肠的目的。保留灌肠的患者则有利于药液被肠道充分吸收。(8)操作中及结束后，患者有无腹痛或其他特殊不适,及时告诉护理人员。出实施Q)准备灌肠液：操作前按医嘱配制灌肠溶液，用水温计测量液体温度，用血管钳夹紧胶管，将溶液倒入灌肠筒内。(2)杳对、遮挡患者：将用物携至床旁，进行三杳七对，向患者说明目的，做好解释，关闭门窗，用屏风遮挡患者。(3)体位：协助患者左侧卧位，双膝屈曲，脱裤至膝部，臀部移近床沿，臀下垫一次性中单，蹴浜

4、窿=W旁，放三输嫖，如患者括细帙药弹施加JwP删立，酬垫幅，勿暴露肢体。(4)灌入液体：挂灌肠筒于输液架上，液面距肛门约4060cm、润滑肛管前端，连接肛管，松开血管钳放出少量液体，排出管内气体，再夹紧肛管，分开臀部，暴露肛门，轻轻插入直肠7-IOcm,固定肛管，松开血管钳，使溶液缓缓流入，如溶液流入受阻，可臃动肛管，必要时检查有无粪块阻塞。(5W：灌肠过程中应观察溶液流速及患者反应,如患者有便意，应将灌肠筒适当放低，并嘱患者深呼吸，以减轻腹压，同时观察患者有无面色苍白、心慌、气急等反应,若出现应停止操作。(6)拔管：护理人员一手扶灌肠筒底部，观看筒内液体是否流尽，筒内液体将要流尽时夹住橡用管

5、，用卫生纸包住肛S轻懒出放入弯盘，擦净肛11,协助患者翔裤子，嘱患者平6卜，尽可能保留510分钟以上，以利于粪便软化。不能下床者给予便盆，将卫生纸及信号灯放在易取处。(7)感谢患者的配合。(8)整理：便毕、协助虚弱患者擦净肛门，取出便盆和一次性中单，协助患者洗手整理盖被，撤去屏风,开窗通风，卧床休息。取下灌肠筒，整理用物。(9)记录：将灌肠结果记录在当天体温单大便栏内，1/E表示灌肠后大便一次，0/E表示灌肠后无大便，Ij表示自行排便一次，灌肠后又排便一次。3.注意事项由维护患者自尊，防止着凉。由根据医嘱掌握溶液的温度、浓度、压力和量。降温灌肠应保留30分钟后再排出，排便后30分钟再测量体温并

6、作记录；肝昏迷患者禁用肥皂水灌肠，以减少氨的产生和吸收,充血性心力衰遍躺留患者禁用生理盐水灌肠；为伤寒患者灌肠，液量襁过500ml,压力要低(即液面不得高于肛门30厘米)。由灌肠过程中密切注意观察患者的病情变化，如患者出现脉速、面色苍白、出冷汗、剧烈腹痛、心慌气促，应立即停止灌肠，与医生联系，给予处理。心急腹症、消化道出血、妊娠、严重心血管疾病等患者禁忌灌肠。4不良反应及处螂施由由于肠道痉挛或出血引起的病情变化(1)预防全面评估患者身心状况、有无禁忌症。(獭好宣教工作，加强心理护理，解除患者的顾虑和紧张情绪。插管前必须用石蜡油润滑肛管,插管的动作要轻柔。(相-定的灌注压力和速度，灌肠液面高于肛

7、门4060cm,速度适宜。财每燔i：5001000mlJJL200500ml;；髓雕一g3940oCO(2)处理措施患者一旦出现脉搏细速、面色苍白、大汗淋漓、剧烈腹痛、心慌气促、可能发生了肠道剧烈痉挛或出血，应立即停止灌肠并嘱咐患者平卧、同时报告魅。严密观察患者的生命体征以及腹部情况，如发生肠穿孔、肠破裂、按肠穿孑L、肠破裂应按要求给予紧急处理。建立静脉通路，根据医嘱给药或局部给药。(一)目的：1 .解除便秘。2 .为手术、检查、分娩作准备。3 .清除肠道内有害毒物，减轻中毒。4 .为高热患者降温。(二)操作方法项目实施要点分值(1)护士准备：衣帽整洁、洗手、戴口罩3操作(2)用物准备：治疗盘

8、内备：一次性灌肠袋、弯盘、血管钳、润滑油、小橡准备胶单和治疗巾(或一次性尿垫)、水温计、棉签、卫生纸、便盘、便盘巾、710分输液架。灌肠液：生理盐水或0.广0.2%肥皂水，成人每次用量5001000ml,液温3941,降温用2832匕，中暑降温用4生理盐水评估患者10分(1)评估患者年龄、病情、意识状态、合作程度5(2)评估患者排便情况5(1)核对医嘱，检查用物，携用物至床旁，向患者做好解释，清醒患者操作前嘱患者如有不适可抬手示意3(2)安置卧位：协助患者取左侧臣M立，双膝屈曲，脱裤至膝部，臀部移至床沿，臀下垫橡胶单和治疗巾，臀边放弯盘。不能自我控制排便者可取仰卧位，窗卜放便器8(3)挂筒排气

9、：将溶液倒入一次性灌肠袋并挂于输液架上，液面高于肛门4(60cm。润滑肛管前段，排净管内的空气，用血管钳夹紧肛管10操(4)插管灌液：左手垫卫生纸暴露肛门。喝患者深呼吸，右手持肛管轻轻插作入直肠710cm固定肛管，松开血管钳，使灌肠液缓缓流入，并观察患者反应。若灌肠液流入受阻可移动或挤捏肛管：如患者有便意，可嘱患者深呼吸，同时降低灌肠袋，减慢流速；如患者出现心慌气促等不适，立即平卧，避免意外发10要生点(5)拔出肛管：将溶液即将流完时夹管，用卫生纸包裹肛管轻轻拔出，擦净肛门，将灌肠袋置于医疗垃圾袋内。为了粪便充分软化易于排出，嘱患者尽量忍耐510分钟后再排便870分(6)协助排便：能下床的患者

10、协助其上厕所排便。不能下床的患者给予便器，将呼叫器和卫生纸放于易取处。排便后及时取出便器，撤去橡胶单和治疗巾8(7)观察整理：协助患者穿裤和洗手，取舒适卧位。了解患者的感觉与效果，注意观察粪便的性质、颜色和量，必要时立即标本送检。整理床单位，开窗通风换气，消毒处理用物8(8)记录效果：洗手后，在体温单当日大便栏目处记录灌肠效果。如灌肠后排便一次,用1/E表示；如灌肠后未排便，用0/E表示8(9)指导患者：对患者进行正确指导和良好沟通5操作(1)仪表端庄，态度和温3质量(2)关心体贴患者，保护患者的隐私。310分(3)操作程序正确，动作熟练4（三）注意事项1 .根据医嘱正确选用灌肠溶液，充血性心力衰竭和水钠潴留患者禁用生理盐水灌肠；肝昏迷患者禁用肥皂水灌肠；伤寒患者灌肠时液面不得高于肛门30cmo液体量不得超过500mlO2 .保护患者自尊，尽量少暴露，防止着凉。3 .操作中密切观察患者的反应，如患者面色苍白、出冷汗、脉速、剧烈腹痛、心慌气急，应立即停止灌肠，与医生联系，给予处理。4 .如降温灌肠，应让患者保留30分钟后再排便，排便后30分钟测量体温并记录。5 .消化道出血、急腹症、妊娠、严重心血管疾病等患者禁忌灌肠。