宠物人兽共患病马尔堡出血热的诊治要点.docx

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1、宠物人兽共患病马尔堡出血热的诊治要点马尔堡出血热(MHF),又称马尔堡病毒病、青猴病、非洲出血热，是由马尔堡病毒引起的一种急性高致死性传染病。主要表现为急性发热，并伴有严重出血症状，该病发病急、进展迅速，病死率可高达90%。1967年，由于7名欧洲科学家在研究青猴的过程中死亡使马尔堡病毒成为报纸的头条；20世纪80年代，马尔堡出血热再次在南非暴发，25%的感染者死亡；随后的90年代末、2004年、2005年、2007年、2008年均有该病的报告；该病最近的一次暴发是2012年10月在乌干达，截至2012年10月31日共报告了18例病例和9例死亡。马尔堡病毒(MBV),又称绿猴病毒、绿猴因子、马

2、堡病毒，是人类发现的第一个丝状病毒，由于能在人和其他灵长类动物中引发高死亡率的出血热，对人类健康和公共卫生安全构成严重威胁，可被用作潜在的生物恐怖武器或生物战剂使用，马尔堡病毒的出现促成了CDC(美国疾病控制中心)按照最高等级标准建造了一个生物安全四级实验室。一、病原(一)分类地位马尔堡病毒属丝状病毒科丝状病毒属，为单股负链不分节段的RNA病毒。基因组全长约19.Ikb,分子量3.86106U,共编码7种结构蛋白，是目前已知最大的负链RNA病毒。马尔堡病毒没有亚型，但目前发现的分离株分属于两个不同的基因谱系，谱系一包括联邦德国Popp株（1967）、RatayCZak株（1967）、南斯拉夫V

3、Oege株（1967）、津巴布韦OZolin株（1975）和肯尼亚MUSoke株（1980）等；谱系二为肯尼亚RaVn分离株（1987）。两个谱系间氨基酸同源性为77%79%（一）形态学及基本特征马尔堡病毒粒子呈圆柱状，在电子显微镜下可见卷曲成“6”字形、蚯蚓状、蹄铁形或一端弯曲成手杖形等多种形态，外周有囊膜，表面有长约IOnm的突起。病毒粒子长1302600nm,直径7580nmo（三）培养特性马尔堡病毒可在多种细胞中生长，包括恒河猴肾细胞、绿猴肾细胞、人羊膜细胞、鸡胚成纤维细胞、豚鼠成纤维细胞等原代细胞，人宫颈癌细胞系细胞（HeLa细胞）、绿猴肾细胞（VerO细胞）、幼地鼠肾异倍体细胞、人

4、肝L细胞系细胞等传代细胞。其中VerO-E6和VerO-98细胞最易感，并可产生细胞病变，通过常规染色技术和免疫荧光技术均可见到典型的包浆内包涵体。（四）理化特性马尔堡病毒对热有中等程度的抵抗力，在56。C条件下不能完全灭活,60。C条件下Ih可使其丧失感染性，在室温或4。C条件下存放35d其感染滴度基本不变，-70。C条件下稳定可以长期保存。紫外线、Y射线敏感，乙醛、B-丙内脂、去氧胆酸钠、过氧乙酸、甲醛、次氯酸钠、酚类等多种化学试剂均可以破坏病毒感染活性。二、流行病学（一）传染来源马尔堡病毒在自然界中真正宿主来源及其生态学并不清楚，相关研究工作正在进行中。有证据表明非洲野生灵长类动物和一些

5、蝙蝠与马尔堡病毒密切相关，但仍需开展许多工作来明确描述其自然传播周期。感染马尔堡病毒的动物和病人是主要的传染源，在其血液、体液（尿液、精液、唾液、呼吸道分泌物、呕吐物或粪便）、器官中均可分离出病毒，并可污染环境引起传播。恢复期病人可长时间检测出病毒，有研究显示，病后80d的恢复期病人眼房水和精液中仍然可分离出病毒。（一）传播途径1 .接触传播接触传播是本病最主要的传播途径。病毒的人与人之间传播需要与患者有密切接触，潜伏期患者不具有传染性，随着病程的进展患者的传染性越来越强，疾病严重期（伴有出血表现的疾病严重发作阶段）的患者传染性最强。与受感染人的血液、体液和组织直接接触，处理生病或死亡的受感染

6、野生动物（猴子和果蝠等）均可传播马尔堡病毒。在有记录的暴发案例中，存在由于密切接触病人造成的医院感染和接触输入非洲绿猴引发实验人员感染的实验室感染2 .气溶胶传播有报道显示通过气溶胶可以使实验动物感染。3 .注射途径通过使用被污染的注射器等注射设备可造成医源性传播。WHO认为使用受污染的注射设备或由于污染针头扎伤引起的传播与严重、迅速恶化的病情及较高病死率相关。4 .性传播该病毒可以通过精液传播，曾有报道称，在患者临床痊愈7周后的病人精液中还可以检测到病毒。（三）易感动物马尔堡病毒的自然宿主目前并不清楚，在实验条件下,猴、豚鼠、小鼠和仓鼠可以感染或发病。猴包括绿猴、根猴、松鼠等，对马尔堡病毒易

7、感，在实验条件下经不同途径和剂量接种均可感染发病。豚鼠对马尔堡病毒较易感，通过静脉、腹腔、鼻内、皮内、皮下等多种途径接种病毒或含有高浓度病毒滴度的患者血液，均可导致严重的发热反应。但在豚鼠体内传代的最初几代无明显症状和死亡，随着传代次数的增加，毒力也增强,导致大多数感染豚鼠死亡。1982年有学者在野生豚鼠体内检测到马尔堡病毒抗体。仓鼠对马尔堡病毒敏感性较低，需要在其体内多次传代才能适应在仓鼠体内增殖并传代。小鼠可感染马尔堡病毒，但不会出现临床症状。人对马尔堡病毒普遍易感。有研究表明，病毒可以在埃及伊蚊体内繁殖。(四)流行特征马尔堡出血热的流行具有明显的地理流行病学特征，主要局限于中非热带雨林和

8、东南非洲大陆地区，如安哥拉、乌干达、刚果民主共和国、肯尼亚、南非等国，非洲存在该病的自然疫源地，而1967年德国和南斯拉夫发生的疫情是由于进口的非洲绿猴携带该病毒引发的。该病无明显季节性，各年龄段人群均普遍易感，但大多数病例为成年人。1998年末至2000年在刚果民主共和国的暴发中，涉及154例病例，其中只有12个病例(8%)为5岁以下儿童，分析认为这与社会行为有关。此外，该病的发生还具有明显职业分布特征，患者多为与马尔堡病毒感染动物或人有较多接触的实验室工作人员、医护人员或疫源地野外工作人员，如狩猎者、野外旅行者、林业工人等。三、致病性（一）对宠物的致病性猴感染马尔堡病毒后潜伏期2IOd,发

9、病早期体温升高可达4L3t,臀部、股部等处皮肤可见瘀点状丘疹，后期表现呼吸困难、肝肿大，濒死期发生腹泻，直肠与阴道等处黏膜出血，大多数病猴在发病后613d死亡。豚鼠感染后14-21d会产生特异性抗体。（一）对人的致病性人感染马尔堡病毒潜伏期一般为39d,较长的可超过2周。病程一般为1416d,死亡病例多于发病后69d死亡。临床表现为多系统损伤，以发热和出血为主；导致死亡的原因是循环系统、肝、肾功能衰竭和出血性休克。患者起病很急，初期症状类似流感，表现为全身疲乏、发热畏寒、肌肉酸痛，并伴有剧烈头痛。发病后23d就可出现消化系统症状，如恶心、呕吐、腹痛、腹泻等，重症患者可引起脱水。发病后46d开始

10、出现出血倾向，如黏膜（结膜、牙龈、鼻）及皮肤（注射部位）出血、咳血、血尿、阴道出血等，甚至多脏器出血。严重病例可发生弥散性血管内凝血和失血性休克，最终导致死亡。皮肤充血性皮疹是本病特异的临床表现。此外还可见浅表淋巴结肿大、咽痛、咳嗽、胸部疼痛；少尿、无尿以及肾功能衰竭；很多病人有中枢神经系统症状，心律失常甚至心力衰竭及肝功能障碍等。四、诊断(一)临床诊断该病要依据流行病学史、临床表现和实验室检查确诊。具有流行病学史(来自马尔堡出血热疫区，与患者或感染动物有接触史，接触过新输入的非洲非人灵长类动物)和临床表现(起病急，发热，有肌肉酸痛、头痛、乏力等全身中毒症状以及出血症状，使用抗生素和抗疟药物治

11、疗无明显效果)可以定为疑似病例。疑似病例具备实验室检测任一项检测阳性者可以确诊。由于该病与埃博拉出血热、新疆出血热、拉沙热、登革热和肾综合征出血热等病毒性出血热症状相似，应进行鉴别诊断。(一)实验室诊断要点1 .血清学检测(I)血清特异性抗体检测。应用间接免疫荧光、ELISA等试验方法检测马尔堡病毒特异性IgM抗体，IgM抗体在发病后第7天开始出现，可持续23个月，血清IgM抗体阳性即可诊断。(2)采集急性期和恢复期双份血清分别检测。当恢复期血清特异性IgG抗体滴度比急性期有4倍以上增高可以确诊。2 .病原学检测马尔堡病毒对人类危害严重，与活病毒相关的实验操作必须在BSL-4实验室内进行。(1

12、)病毒抗原检测。可采集患者血液或皮肤组织等活检标本，采用ELISA、免疫荧光、免疫组织化学等方法进行马尔堡病毒N蛋白抗原检测。(2)核酸检测。采集患者的血液、尿液或组织等样品，应用逆转录多聚酶链反应(RT-PCR)检测病毒RNA。(3)病毒分离。可通过电子显微镜对血凝块或组织(肝、脾、肺)切片中的病毒进行观察，根据病毒粒子的形态可初步诊断。采集患者血液、尿液、咽分泌物或组织接种Vero.BHK-21和人羊膜细胞，进行病毒分离培养和鉴定，阳性即可诊断。五、治疗目前还没有针对马尔堡出血热的疫苗和特效治疗方法,支持疗法和对症治疗是临床主要的治疗方法，给发病早期患者注射恢复期患者的血清可能有效。发现患

13、者一定要采取严格的隔离措施。(一)支持疗法患者要卧床休息，给予热量高并含适量维生素的食物。为保持水、电解质和酸碱平衡，要及时补充足量的液体和电解质。（二）对症治疗有明显出血症状的患者，应及时输血；血小板减少的患者，应给予血小板；合并有弥散性血管内凝血的患者，可应用肝素等抗凝血药物。心功能不全患者给予强心药物；肾性少尿患者，可按急性肾功能衰竭治疗；肝功能受到损害的患者应进行保肝治疗。为预防继发感染，可应用适量抗生素。六、防控措施（一）预防1 .加强输入性马尔堡出血热的监控检验检疫机构要对来自疫区人员严格检疫，发现的可疑病例应当实施隔离等措施。对有明确暴露史的人员应进行21d的医学观察。对入境动物

14、要加强检疫，特别是对来自疫区的非人灵长类动物及其产品。2 .对疫区旅游者和医务工作人员进行宣传教育对前往马尔堡出血热疫区的旅行者、医护人员及其他工作人员进行防病知识的宣传和培训，避免接触灵长类动物和蝙蝠等可能带毒的动物，与可疑病人接触时要做好必要的个人防护措施。离开疫区后21d内，出现发热性疾病，应立即就医，并告知医生到过疫区的经历。（一）疫情处置各级医疗机构一旦发现马尔堡出血热疑似或确诊病例,应立即按照相应的规定进行报告。疑似病例及其接触者应就地实行留院医学观察，确诊病例必须在传染病专业医院进行严格隔离治疗，隔离区内采取呼吸防护措施。男性患者必须禁止性生活，直到精液检查不到病毒为止。患者的排泄物、分泌物、血液、用品及污染物品均要进行严格彻底消毒。出现死亡病例时，尸体应用密封防漏物品包裹，及时焚烧或就近掩埋，应尽量减少搬运和转运。接触、护理患者以及进行疫情处理的工作人员必须穿戴全套防护服和防病毒面罩。对公众进行马尔堡出血热的防治知识宣传，避免引起不必要的社会恐慌。