普外科急性化脓性腹膜炎患者的护理诊疗.docx

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1、普外科急性化脓性腹膜炎患者的护理诊疗腹膜受到细菌、化学性刺激或损伤所引起的腹膜急性炎症性病变，称为急性腹膜炎。主要表现为急性腹痛、恶心、呕吐、腹膜刺激征和全身感染症状。一、解剖概要腹膜是一层很薄的浆膜，分相互连续的脏腹膜和壁腹膜两部分。壁腹膜贴附于腹壁内面；脏腹膜覆盖在腹腔脏器的表面，成为内脏的浆膜层。腹膜腔是壁腹膜和脏腹膜之间的潜在腔隙，是人体最大的体腔。腹膜腔分大、小腹膜腔两部分，即大腹膜腔和网膜囊，两者经网膜孔相连。男性腹膜腔是密闭的，女性腹膜腔经输卵管、子宫、阴道与外界相通。腹膜具有润滑、吸收和渗出、防御和修复等生理功能,能吸收大量积液、血液、空气和毒素，腹膜能渗出大量液体稀释毒素和减

2、少刺激，当大量毒素需要腹膜吸收时可导致感染性休克。二、病因腹膜受到细菌或胃肠道内容物的刺激后迅速发生充血、水肿等反应，并失去原有光泽；继而产生大量浆液性渗出液,以稀释腹膜腔内的毒素；渗出液中的吞噬细胞、中性粒细胞及坏死组织、细菌和凝固的纤维蛋白原使渗出液变浑浊。以大肠埃希菌为主的脓液呈黄绿色，常与其他致病菌混合感染而变得稠厚，并有粪臭味。腹膜炎的转归除与患者全身情况和腹膜局部防御能力有关外，还取决于污染细菌的性质、数量和污染的持续时间。腹膜的严重充血水肿可引起机体水、电解质紊乱；腹腔内大量渗出液浸泡肠管可导致麻痹性肠梗阻，肠管扩张使膈肌上移影响心肺功能，肠腔内大量积液又使血容量明显减少，细菌入

3、侵和毒素吸收导致感染性休克。严重者可致死亡。病变轻者，病变经大网膜包裹或填塞而被局限，形成局限腹膜炎。三、临床表现(一)急性腹膜炎根据病因不同，腹膜炎的症状可以是突然发生，也可以是逐渐出现的。空腔脏器损伤破裂或穿孔引起的腹膜炎发病较突然。1.症状(1)腹痛：是最主要的临床表现，疼痛的性质与发病的原因、炎症的轻重、年龄、身体素质等有关。剧烈腹痛，难以忍受，呈持续性。深呼吸、咳嗽、改变体位时疼痛加重。腹痛先从原发病变部位开始，随炎症扩散而波及全腹。(2)恶心、呕吐：腹膜受到刺激，可引起反射性恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，发生麻痹性肠梗阻时呕吐物为黄绿色胆汁，甚至是褐色粪水样内容物。(3)体温、脉搏

4、：骤然发病的病例，体温由正常逐渐升高、脉搏逐渐加快；年老体弱者体温可不升高，多数患者脉搏加速与体温成正比，若脉搏快体温反而下降，常提示病情恶化。(4)感染中毒表现：患者可相继出现寒战、高热、脉速、呼吸浅快及口干；随着病情进展，可出现面色苍白、口唇发细、肢端发冷、呼吸急促、血压下降、神志恍惚等全身感染、中毒表现。严重者可出现代谢性酸中毒及感染性休克。2.体征腹胀，腹式呼吸减弱或消失。腹部压痛、腹肌紧张和反跳痛是腹膜炎的标志性体征。腹胀加重是病情恶化的重要标志。胃肠或胆囊穿孔引起强烈的腹肌紧张，甚至呈“木板样”强直。婴幼儿、老年人或极度虚弱的患者腹肌紧张不明显，易被忽视。(二)腹腔脓肿1 .膈下脓

5、肿脓液积聚于膈肌以下、横结肠及其系膜以上的间隙内，统称为膈下脓肿。膈下脓肿的临床特点是出现明显的全身症状，发热初为弛张热，脓肿形成后呈持续性高热。脓肿刺激膈肌可引起呃逆。感染波及胸膜时可出现胸腔积液、气促、咳嗽和胸痛等表现。2 .盆腔脓肿盆腔处于腹腔最低位置，腹膜炎时，腹腔内炎性渗出物及脓液易积聚于此而形成盆腔脓肿。因盆腔腹膜面积较小，吸收能力较低，故盆腔脓肿的特点是局部症状明显而全身中毒症状较轻。四、辅助检查1 .实验室检查血常规检查示白细胞计数及中性粒细胞比例增高，可出现中毒颗粒。病情危重或机体反应能力低下者，白细胞计数不升高反而降低，仅有中性粒细胞比例增高。2 .影像学检查(1)腹部X线

6、检查：立、卧位平片见小肠普遍胀气并有多个小液平；胃肠穿孔时，立位平片多数可见膈下游离气体；膈下脓肿时，患侧膈肌升高，肋膈角模糊或胸腔积液。(2) B超检查：显示腹腔内积液量，但不能鉴别液体性质。(3)CT检查：对腹腔内实质性脏器的病变有诊断价值，也可明确脓肿的大小及部位。3 .诊断性腹腔穿刺或腹腔灌洗根据抽出液性状、气味、浑浊度，涂片、细菌培养以及淀粉酶测定等有助于诊断。五、治疗原则1.非手术治疗对病情较轻或病程较长已超过24小时、腹部体征已减轻或炎症已局限以及原发性腹膜炎者可行非手术治疗。(1)禁食和胃肠减压。(2)静脉输液，纠正水、电解质紊乱；补充热量或提供营养支持。(3)合理应用抗菌药物

7、。(4)对症处理镇静、止痛和吸氧等。(5)物理治疗盆腔脓肿未形成或较小时，可辅助热水坐浴、温盐水保留灌肠等治疗。2.手术治疗(1)手术适应证：经非手术治疗68小时后(一般不超过12小时)，腹膜炎症状加重和体征器官破裂等；腹腔内炎症较重，出现严重的肠麻痹或中毒症状，并发休克；腹膜炎病因不明且无局限趋势者。(2)手术处理：剖腹探查，明确病因，处理原发病灶；清理腹腔，充分引流；引流已形成的腹腔脓肿。六、护理评估1 .术前评估(1)健康史和相关因素：询问既往史，尤其注意有无胃、十二指肠溃疡病史，慢性阑尾炎发作史，其他腹腔内脏器官疾病和手术史；近期有无腹部外伤史。儿童应注意近期有无呼吸道、泌尿道感染史、

8、营养不良或其他导致抵抗力低下的原因。(2)身体状况：了解患者腹痛的性质、程度、是否周期性发作；是否有呕血、黑便等症状；是否有腹部刺激征,及其程度、范围。患者的生命体征是否平稳、有无感染或休克的表现。便血前后是否有心悸、头晕、目眩甚至晕厥。患者是否有恶心、呕吐及发生的时间，了解呕吐物的性质。患者是否有水、电解质失衡及营养不良。（3）心理-社会状况：了解患者对疾病的态度；情绪是否稳定；对疾病、检查、治疗及护理是否配合；对医院环境是否适应；对手术是否接受及程度；是否了解康复知识及掌握程度。了解家属及亲友的心理状态；家庭经济承受能力等。2 .术后评估（1）向手术医生、麻醉师了解患者手术经过、生命体征的

9、平稳、手术方式，腹腔炎症情况，发病类型及输液情况。（2） 了解患者术后留置各种引流管的位置、用途，引流情况。切口渗血情况，引流液的颜色、性质和量。（3） 了解患者术后伤口疼痛程度，腹部肠蠕动情况，食欲、康复知识掌握程度及功能锻炼完成情况，以及家属、亲友的配合情况等。七、护理诊断1 .体温过高与腹膜炎毒素吸收有关。2 .腹痛、腹胀与腹膜炎炎症反应和刺激、毒素吸收有关。3 .体液不足与腹腔渗出液大量渗出、高热或体液丢失有关。4 .潜在并发症腹腔脓肿或切口感染。八、护理措施（一）术前护理1.心理护理安慰患者，减轻腹胀、腹痛，促进患者舒适。2 .体位患者取半卧位，促进腹腔内渗出液流向盆腔，以减少毒素吸

10、收、减轻中毒症状、利于引流和局限感染。避免腹胀所致的膈肌抬高，减轻腹胀对呼吸循环的影响。休克患者应取中凹卧位。3 .禁食、胃肠减压吸出胃肠道内容物和气体，改善胃、肠壁的血液循环和减少消化道内容物继续流入腹腔，减轻腹胀和腹痛。4 .止痛明确诊断的患者，可用哌替味类止痛药镇痛。诊断不明或需要继续观察的患者，慎用止痛药物，以免掩盖真实病情。做好急诊手术的准备工作。(二)控制感染，加强支持治疗1.合理应用抗生素继发性腹膜炎多为混合性感染，应根据细菌培养及药敏结果选择广谱抗生素。但抗生素的使用不能完全替代手术治疗。5 .降温高热患者，应给予药物降温协同物理降温。6 .支持治疗急性腹膜炎的患者由于炎症、机

11、体应激反应和长时间禁食所致营养不良及贫血，应给予肠内外营养支持,提高机体防御能力和愈合能力。(三)维持体液平衡和生命体征平稳1 .输液迅速建立静脉通路，补充液体和电解质等，纠正电解质及酸碱失衡。尽量选择上肢粗大血管穿刺，必要时留置中心静脉置管。根据病情输入全血或血浆提高胶体渗透压,维持有效循环血量。2 .准确记录出入量维持每小时尿量3050mLo3 .抗休克治疗患者发生休克时，加快补液速度的同时应定时监测中心静脉压、血气分析、肾功能、离子血糖等指标。(四)术后护理1 .一般护理全身麻醉患者或硬膜外麻醉患者去枕平卧,术后6小时后，生命体征平稳改半卧位。若患者病情允许,鼓励患者早期活动，活动量因人

12、而异。2 .术后并发症的预防和护理(1)严密观察病情：术前或术后密切观察心率、血压、血氧饱和度、中心静脉压数值等。(2)术后6小时鼓励患者尽早下床活动，预防肠管粘连。(3)妥善固定胃管、尿管、引流管等，保持引流通畅，避免管路扭曲、受压、打折、脱出。每24小时更换负压引流器、尿袋、引流袋一次，严格无菌操作，防止管路逆行感染。准确记录引流液的颜色、性状、引流量。(4)遵医嘱为患者做雾化吸入，稀释痰液，及时为患者叩背，预防肺部感染。(5)遵医嘱应用血液循环治疗仪，预防下肢静脉血栓的形成。(6)做好口腔护理、导尿管护理、皮肤护理，预防感染。(7)密切观察切口敷料情况，如有渗出及时通知医生更换敷料。保持切口敷料清洁干燥。九、健康指导1 .有消化系统疾病者及时就诊。2 .告知患者注意休息、避免过劳，保持乐观的情绪，同时劝告患者放弃喝酒、吸烟等对身体有危害性的不良习惯。3 .告知患者及家属有关术后可能出现的并发症的相关知识。