最新：单孔机器人辅助前列腺癌根治术专家共识.docx

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1、最新：单孔机器人辅助前列腺癌根治术专家共识机器人辅助前列腺癌根治术（RARP）已成为治疗局限性前列腺癌（PCa）的主流术式。2008年以来，针对特定患者人群，国内外学者开始采用不同入路方式开展单孔RARP（SSRARP讲取得了良好效果。因目前SsRARP领域尚缺乏相关共识和指南指导临床实践，中华医学会泌尿外科分会机器人学组拟定该专家共识，以期促进SsRARP在PCa治疗方面的推广应用。该专家共识着重从其与传统多孔RARP的不同之处，如最佳适应证与适用人群、平台选择、入路建立、手术技巧和注意事项等方面进行重点阐述，医脉通整理其中要点如下，以飨读者。专家组建议ssRARP需要选择最佳适应证人群，特

2、别是局限性、TlT2c中低危PCa患者；根据患者不同特点、术者习惯和经验以及平台资源，具体制定腹膜外（含改良腹腔、会阴、daVinciSP等不同入路方式ssRARPz并采取对应的泊机方式和手术步骤；需注重手术技巧改进和防治特异性并发症等。术前评估1 .适应证：综合考虑肿瘤的风险分级、预期寿命和整体健康状况。主要包括：（1）临床分期：局限性前列腺癌，TlT2c中低危；（2）预期寿命10年；（3）身体状况良好，无严重心肺疾病；（4）前列腺特异抗原（PSA）20gL或Gleason评分8分者符合上述分期和预期寿命，术后辅助治疗。特殊适应证：（1）有腹盆腔手术史、腹膜外或腹腔入路困难者，可经会阴或经膀

3、胱入路（已有单独共识）；（2）局部高危及局部进展期患者，在充分沟通基础上，可选择腹腔入路及扩大淋巴结清扫。2 .禁忌证（1）非局限性前列腺癌（cT3a）;（2）腹部手术史、放疗史影响切口建立及Port置入；（3）近期接受直肠、月艰脓肿或肛瘦、会阴区手术者。其中（2，（3）经会阴入路除外。余同传统多孔RARPo3 .术前规划与准备在传统多孔RARP术前规划准备基础上,重点需要根据患者体型、BMI及腹部情况，选择切口位置、大小、入路方式和平台。手术要点1 .麻醉与体位均采用气管内插管全身麻醉。正向Trendelenburg体位，台上留置Frl6双腔导尿管。经会阴入路采取过度截石位。2 .定点、通道

4、与手术空间建立不同入路有所不同,是本共识的重点部分。腹膜外入路：包括单孔手术通道（Port）和改良（免Port）方式。（1）单孔手术通道（Port）:于腹正中耻骨联合上5cm作45cm横行或弧形切口，逐层切开皮肤、皮下与腹直肌前鞘，向两侧分离腹直肌，扩张后建立腹膜外空间,随后沿切口安装Porto在Port边缘置入Trocar,以右利手为例：分别用于助手孔（6点12号臂（9点X镜头孔（12点11号臂（3点），会阴入路、腹腔入路的Trocar置入同此。（2）改良（免Port）:选取腹正中耻骨联合上5、7.5、9IOcm为位点a,b,c,b两侧2cm为位点d,e。沿a,d,e作弧形切口约45cm,依

5、次切开皮肤、皮下至腹直肌前鞘，上翻游离皮瓣至位点c处，纵行切开前鞘2cm,分离扩张建立腹膜外空间。该处置1012mmTrocar缝合恢复前鞘连续性，置入镜头。直视下穿置Trocar,以右利手为例：分别用于镜头孔（位点a向远端牵拉0.5cm）,助手孔（位点c）,L2号臂（位点d,e向同侧牵拉0.5cm会阴入路：在两侧坐骨结节连线处上方切开皮肤，形成45cm的倒U型切口，分离皮下筋膜组织、切开联合腱并离断直肠尿道肌，钝性分离至直肠前间隙，推开两侧肛提肌，暴露狄氏筋膜，随后置入Porto腹腔入路腹部正中45cm跨脐切口逐层分离至腹腔,随后置入PortoSP系统：脐上正中切口（约2.5cm）为主操作孔

6、，逐层分离至腹腔。切开腹膜后，用丝线全层缝合，悬吊腹膜及腹壁肌肉，脐水平距主操作孔约8IOcm取1.2cm切口作辅助孔。3 .平台、器械与泊机（l）daVinciSi/Xi,国产多孔平台：腹膜外、会阴、腹腔入路，使用器械和泊机基本相同。右利手为例，右手可选用单极电剪，左手可选用双极马里兰钳、有孔双极钳、Cadiere抓钳，一般不使用第3臂（daVinciSP纯单孔平台为4臂单通道+1辅助孔），吻合用大号持针器，助手用吸引器或肠钳。左、右手机械臂分别与Port（改良免Port方式为对应前鞘处）的9、3点位Trocar相连，镜头臂与12点位Trocar相连，30。向上，助手孔TroCar位于6点位

7、。daVinciXi系统在患者左侧，Si在脚端，会阴入路停泊位置因人而异，可在患者左腰侧、头端或尾端。（2）daVinciSP系统置入SP专用套菖CanrWla）建立气腹将CannUla和大臂对接，分别置入镜头及三个机械臂。单极电剪位于3点位，双极位于9点位，Cadiere抓钳置于12点位，镜头置于6点位。泊机后气腹压12-15mmHg(lmmHg=0.133kPa4.手术步骤：尽管不同入路、不同流派ssRARP手术步骤顺序有所区别，常见共性步骤细分如下：(1)清除前列腺表面脂肪；(2)打开两侧盆内筋膜；(3)显露并结扎背深静脉复合体(DVe：);(4)离断膀胱颈；(5)离断双侧输精管、游离双

8、侧精囊；(6)打开狄氏(Denonvilliers)筋膜、游离前列腺背侧面；(7)显露和结扎双侧神经血管束;(8)游离前列腺尖部；(9)离断尿道;(10)膀胱颈尿道吻合；(11)盆腔淋巴结清扫(局限/标准/扩大经腹腔入路与腹膜外入路ssRARP:基本相同，主要步骤依次为1到11步,只是腹膜外改良免Port方式把步骤3调整到步骤7后边。不同的是腹膜外入路及改良(免Port)方式多数病例不行淋巴结清扫或仅行局限性淋巴结清扫。经会阴入路ssRARP:按(61(5，(7)(81(9(IO)顺序完成手术。此处膀胱尿道吻合和常规RARP略有不同,从尿道残端12点钟方向开始完成膀胱尿道吻合术(先前壁，再后壁

9、，推荐双针法达芬奇SP系统完全后入路ssRARP:首先在盆腔膀胱后壁处打开腹膜，按(5I(6)(7I(4，(8I(9I(101(U)顺序完成手术，最后关闭之前打开的腹膜。膀胱尿道吻合和常规RARP略有不同，和经会阴入路相似（先前壁，再后壁，推荐双针法需要说明的是：不管哪种入路，都要根据患者临床分期、危险度分级和术前影像学提示的肿瘤位置，选择筋膜内、筋膜外、VIP.HOOD等技术,以期更精准地保留逼尿肌围裙、膀胱颈、膀胱前列腺肌等重要组织结构和尿控及勃起功能。按指南推荐：低危患者不行盆腔淋巴清扫、5%中危患者行盆腔淋巴清扫以及高危患者常规行盆腔淋巴结清扫。术后处理与监测基本同传统多孔RARPe（

10、1）常规监测生命体征，维持水、电解质平衡,抗生素预防感染。（2）支持行快速康复方案，经会阴入路术后26h可少量饮水。（3）保持弓I流通畅、记录尿量、引流量及性状，24h引流量小于50ml可拔除引流管。（4）一般术后714d拔除导尿管，若发生漏尿,酌情延长尿管留置时间。康复与随访建议结合快速康复理念施行，拔除导尿管12周尿道炎症缓解后可行提肛训练或盆底肌康复训练。性神经保留者建议男科门诊随诊。整体方案与前列腺癌术后随访相同。手术技巧和注意事项ssRARP因空间相对狭小，各机械臂需尽量外展减少碰撞。术者操作幅度宜小、并宜适当增加操作和视野的变换频率。在腹膜外入路(含改良免Port),建立空间时尽量

11、避免损伤腹膜。会阴入路的切口需考虑与肛门的位置关系,必要时可请肛肠外科协助评估。腹腔入路切口要评估耻骨联合与脐的距离(过长时尽量向下减少筷子效应)，必要时行组织悬吊暴露术野。并发症及防治有别于传统多孔RARPz因ssRARP的入路特点，其主要并发症包括：(1)腹膜破损：见于腹膜外入路，容易影响术野清晰和空间稳定。如在建立腹膜外空间时发现，应及时修补，也可在术中于脐周置入气腹针至腹腔、维持负压吸引，有利于保持稳定的手术空间。(2)会阴部切口感染或愈合不良：见于会阴入路。术后局部渗液增多或腹腔内积液等是主要因素。除定期切口换药外，也可术后预防性使用红外光照射治疗，促进愈合。（3）淋巴屡或假性淋巴囊肿：可发生于盆腔入路和腹膜外入路淋巴结清扫后。术中应仔细封闭淋巴管，术后要保持引流通畅。其他常见并发症及防治与传统RARP类似，例如出血（1.8%X输尿管损伤（0.1%直肠损伤（0.3%切缘阳性（5.6%X尿失禁（0.6%勃起功能障碍0.4%吻合点3.5%X吻合口狭窄（0.9%淋巴盛0.8%）等。参考文献：王东,郭剑明,古迪,等.单孔机器人辅助前列腺癌根治术专家共识几微创泌尿外科杂志,2023,12（1）:18-24.