最新：国际尿石症联盟输尿管软镜碎石术指南解读-术前准备及术后管理.docx

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1、最新：国际尿石症联盟输尿管软镜碎石术指南解读术前准备及术后管理术前准备1术前影像低剂量非增强CT扫描（NCCT）是诊断尿路结石最敏感的成像方式，可准确确定结石大小、结石硬度、结石分布、肾周脏器毗邻等，提供腹部平片（KUB）和超声无法提供的一些信息。静脉尿路造影（IVU）与多层螺旋CT泌尿系成像CTU）可评估肾盂盏详细解剖包括肾下盏肾盂夹角（IPA肾盏宽度（IW）和肾盏长度（IL）;三维CT重建对于一些复杂病例有较大的指导意义。2尿路感染RIRS前应常规进行尿液分析和中段尿培养（MSU1对于术前MSU阳性的患者，应给予敏感抗生素，持续时间不等，一般57d0对于MSU阴性的患者，术前根据当地菌谱及

2、抗生素耐药情况选择单剂量抗生素预防。对于急性感染和有症状菌尿患者，除了抗生素应用外，还需要造屡管和内支架引流，再择期行RlRS。3抗血栓治疗尽管有研究显示抗凝治疗（如华法林、DOAC.皮下低分子肝素）可能会增加手术相关出血的风险，而抗血小板治疗（如阿司匹林、氯口比格雷）则不会，但RIRS被归类为一种低出血风险的手术，大多数研究支持在RIRS之前不需要停止抗血栓治疗。但是，外科医生、麻醉师在手术前应和患者充分沟通，接受抗血栓治疗的患者最好由经验丰富的外科医生进行RIRSo4输尿管预置管预先置入输尿管内支架12周可被动扩张输尿管使输尿管通道鞘（UAS）置入更容易，并降低输尿管损伤风险。但术前置入内

3、支架会带来额外的医疗费用以及血尿、膀胱刺激征等，却又不一定能提高结石清除率（SFRX因此，不建议在RIRS前常规留置输尿管内支架。对于因梗阻致有症状感染或肾功能衰竭，可以先留置内支架引流后择期碎石。术后管理术后评估：KUB和超声检查足以在随访中识别残余结石碎片和肾积水扩张的迹象，提示潜在的梗阻；而在确定2mm的结石碎片时，建议使用NCCTo推荐RIRS术后3个月采用NCCT评估最后的SFRo并发症管理:改良的Clavien-Dindo分类系统通常用于评估RIRS术后并发症的存在和严重程度。RIRS术后大多数并发症是轻度的zClavienIHI分别占67.7%.22.7%和7.2%,而CIaVi

4、enlV的严重并发症仅占2.4%出血RIRS术后血管相关性并发症发生的风险非常低。在RIRS中潜在的血管损伤，可能是由器械直接导致的输尿管或集合系统穿孔，包括UAS的插入、秋激光碎石、导丝/导管或者与慢性肾脏病（CKD）、抗凝治疗或肾内高压后突然减压相关。RIRS术后出血多为自限性的轻微出血，无需特别处理。而RIRS术后出现严重出血时，可表现为肾周血肿、假性动脉瘤或动静脉瘦，建议首选血管造影和超选择性肾动脉栓塞，很少需要进行肾切除。术后感染术后感染是RIRS后最常见的并发症。其中，术后发热（4.9%X脓毒症（0.5%）和感染性休克（0.3%）是最常见的临床症状。MSU阳性、感染性结石、结石负荷

5、过大、高流量灌注和手术时间延长是RIRS术后感染发生的主要危险因素。应重视患者术前尿路感染的管理,术中将UAS放置合适的位置以确保手术过程中良好的流出和灌注，最大限度地降低术中肾内压力，避免延长手术时间。带负压吸引装置的RIRS可降低肾内压并缩短手术时间，作为降低RIRS术后感染风险的一种措施。RIRS术后发热通常使用敏感抗生素就能缓解，而脓毒症和感染性休克则需要及早确诊并采取适当的治疗措施：Q-SOFA评分是快速简便的评估潜在尿源性脓毒症的方法。白细胞计数低于3109/L也可能是即将发生败血症的指标。治疗感染性休克需要早期适当的抗生素治疗、复苏支持（输血或血管加压剂、气管插管或机械通气、CRRT等、输尿管损伤RIRS术中退出UAS时,应对输尿管进行镜检。轻度黏膜破损和浅表病变需要1014d的输尿管支架治疗。对于输尿管穿孔，支架留置时间应延长至6周。如果输尿管完全撕裂，则需要进行输尿管重建。预先留置支架可使输尿管被动扩张，从而降氐UAS置入相关输尿管损伤的风险。