最新：心绞痛中西医结合治疗指南.docx

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1、最新：心绞痛中西医结合治疗指南中医病因病机多年临床研究及专家组经验总结表明，该病病因病机多为本虚标实，本虚可有阳虚、气虚、阴虚、血虚，且又多阴损及阳，阳损及阴，而见气阴不足、气血两亏、阴阳两虚，甚或阳微阴竭，心阳外越；标实有痰、饮、气滞、血瘀之不同，同时又有兼寒、兼热的区别。痰浊可以引起或加重气滞、血瘀，痰瘀可以互结；阴虚与痰热常常互见，痰热也易于伤阻”日虚与寒痰、寒饮常常互见，寒痰、寒饮又易损伤阳气。临床必须根据证候变化,详查细辨。心绞痛（冠状动脉血运重建术后）的临床表现：1疼痛部位膻中及左胸膺部出现胸痛或胸闷，疼痛常可放射及肩背、前臂、咽喉、胃月完部，甚至可沿手少阴经、手厥阴经循行部位窜至

2、中指或小指，呈发作性或持续不解。2疼痛性质不同的病理因素导致的疼痛性质不同，血瘀或痰瘀互结，多见压榨性或憋闷性固定疼痛”月虚或痰热，多见烧灼样疼痛；阳虚或寒凝心脉，多见绞痛；气滞，多见闷痛兼胁胀、上腹部胀满；痰浊，多见钝痛或闷痛；气血亏虚，多见隐痛。3诱因多数因情绪激动、寒冷刺激、饱餐、劳累等诱发，也可因担忧所置入支架可能发生移位、脱落、断裂等诱发胸痛。4伴随症状多数患者伴有心悸、气短、自汗、善太息等。部分患者突然发病，疼痛剧烈，可持续数十分钟至数小时以上，转变为真心痛，伴汗出肢冷、面色苍白、唇甲青紫、血压下降或升高，甚者发生阳脱、阴阳离决的危候。5体征PCl术后心绞痛发作时，部分可见心率和血

3、压变化、汗出、表情淡漠或烦躁、易于激惹等；少数严重胸痛患者可闻及第三心音、第四心音，或心尖部收缩期杂音，双肺底啰音等；部分患者在巨阙、膻中、郑门、内关、心俞等穴位有压痛或其他敏感反应。临床问题1如何对心绞痛（冠状动脉血运重建术后）进行中医辨证分型？推荐意见及证据概要1.1本虚证和标实证本虚以脏腑气血阴阳亏虚为主，标实以血瘀、痰阻、气滞、寒凝多见。冠脉血运重建属于外源性干预，其病理变化与中医学心脉痹阻、心脉不通有相似之处，属于血瘀证的范畴。近年临床实践表明，PCI术后抗血小板治疗引起的出血较为常见，尤其是非重要脏器出血，不易被早期发现，出现血虚证。加之年老体虚、饮食不节、情志失调等因素，更易引起

4、心血不足或肝血亏虚之证。建议在参照1990年中国中西医结合学会心血管病专业委员会制订的冠心病中医辨证标准基础上，增加血虚证。血虚证：面色苍白或萎黄，爪甲淡白，头晕眼花，手足发麻，舌淡或红,脉细。1）心血虚：血虚兼有心悸、失眠、多梦。2）肝血虚:血虚兼有眩晕，耳鸣，视物模糊，手足震颤，虚烦多梦。冠脉血运重建后患者证候分布规律的研究显示，气虚、血瘀、痰浊等证多见。证候组合中，以气虚血瘀、心血瘀阻和痰瘀互阻证多见5,8。在上述证候基础上，近年来研究发现部分患者可出现热毒证候以及络风内动证候9o对介入术后主要证候心血瘀阻证、气虚血瘀证、痰瘀互阻证、气虚痰瘀互阻证的辨证标准采用2013年介入术后冠心病主

5、要证候辨证标准8o说明：A:A1-A4总分3分诊断血瘀证；B:B1-B4总分5分诊断气虚证；C:具备C1或C1-C5总分5分诊断痰浊证。2主要复合证型气虚血瘀证：主症：固定性胸痛或心前区不适，动则加重；次症：心悸，气短，乏力，自汗频言，面色淡暗；舌象：舌质淡暗或有瘀斑瘀点，苔薄白；脉象：脉弱，或结代。痰瘀互阻证：主症：固定性胸痛或心前区不适；次症：肢体沉重，口中黏腻，痰多，口唇紫暗；舌象：舌暗或有瘀斑瘀点，舌下静脉迂曲或怒张或色紫暗，舌体胖大，有齿痕，舌苔白腻或黄腻；脉象：脉涩或弦滑。热毒血瘀证：主症：胸闷憋气，心痛频发；次症：口气秽臭，大便秘结,口苦；舌象：舌青或青紫，舌下络脉紫红或红绛，剥

6、苔，舌苔黑燥、浊腻或垢腻;脉象：脉弦滑或沉细涩。说明：符合主症1项，次症2项以上，结合舌脉即可诊断。临床问题2对于心绞痛（冠状动脉血运重建术后）急性发作期患者，与西医常规治疗相比，中医治疗是否可以改善症状？推荐意见及证据概要2.1 急性发作期的现代医学治疗若患者出现急性冠状动脉综合征（acutecoronarysyndrome,ACS）,则应进行紧急冠脉造影术以评估病情，治疗与血运重建策略参照中国经皮冠状动脉介入治疗指南（2016）2.2 急性发作期的中医对症治疗心绞痛发作时，根据急则治其标的原则，中医治疗可选用具有芳香温通、理气化瘀作用的速效止痛中成药。宽胸气雾剂：心绞痛发作时，将瓶倒置，喷

7、口对准口腔，喷2-3次。（推荐强度：11a,证据级别：A）速效救心丸：每次4-6粒，每日3次，急性发作10-15粒/次，含服。（推荐强度：11a,证据级别：A）复方丹参滴丸：一次10丸，每日3次，口服或舌下含服。（推荐强度：11a,证据级别：A）中医药降低高血小板反应性的协同作用一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照前瞻性研究表明，对接受PCI治疗的急性冠脉综合征患者,在标准DAPT治疗基础上,加用通心络胶囊组与加用安慰剂对照组比较，通心络胶囊组可明显降低30天内高血小板反应性（highplateletreactivity,HPR）的发生率和hs-CRP水平，尤其是仅携带一个LOF等位基因的患者推

8、荐强度:Ha,证据级别：B）一项纳入90例CYP2C19基因型患者的随机对照研究显示,在双联抗血小板治疗基础上,联合脑心通胶囊可增强CYP2C19患者的抗血小板作用，并降低随访12月内不良心血管事件17。（推荐强度:11a,证据级别：B）中医药调脂作用他汀类药物存在引起转氨酶升高等不良反应以及部分患者不能耐受他汀治疗的情况，因此临床应用受到一定的限制。中成药血脂康胶囊可以有效调节血脂，安全性高、副作用小。当患者对他汀类药物不能耐受或出现不良反应时，可选择血脂康药物治疗。常规推荐剂量为2粒（60Omg）/次,2次/日,饭后服用;对于血脂水平达标的患者，维持剂量可为2粒（600mg）/次,晚饭后服

9、用。首次服用血脂康胶囊后4-8周复查肝功及肌酶，以后根据检测结果延长监测时间。（推荐强度：11a,证据级别：A）稳定期的患者主要有哪些证型，以及中医辨证治疗如何推荐？推荐意见及证据概要5.3.1本虚证本虚证分为气虚、阳虚、阴虚、血虚。气虚：分为心气虚、脾气虚和肾气虚。1）心气虚：补益心气，仁斋直指方论养心汤加减。基本方：黄蔑、白茯苓、茯神、半夏曲、当归、川苜、远志、肉桂、柏子仁、酸枣仁、五味子、人参、炙甘草；2）脾气虚：补中益气，脾胃论补中益气汤加减。基本方：黄黄、炙甘草、人参、当归、橘皮、升麻、柴胡、白术；3）肾气虚：补益肾气，金匮要略金匮肾气丸加减。基本方：干地黄、山药、山茱萸、泽泻、茯苓

10、、牡丹皮、肉桂、炮附子。阳虚：分为心阳虚和肾阳虚。1）心阳虚：补益心阳，博爱心鉴保元汤加减。基本方：黄茜、人参、炙甘草、肉桂；或伤寒论桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减。基本方：桂枝、炙甘草、牡蛎、龙骨；2）肾阳虚：补肾温阳，景岳全书右归丸加减。基本方：熟地、山药、山茱萸、枸杞子、菟丝子、鹿角胶、杜仲、肉桂、当归、制附子。阴虚：分为心阴虚和肝肾阴虚。1）心阴虚：滋养心阻，校注妇人良方天王补心丹加减。基本方：人参、茯苓、玄参、丹参、桔梗、远志、当归、五味、麦门冬、天门冬、柏子仁、酸枣仁、生地黄；2）肝肾阴虚：滋肝益肾，小儿药证直诀六味地黄丸加减。基本方：熟地黄、山萸肉、干山药、泽泻、牡丹皮、白茯苓。血虚：分

11、为心血虚和肝血虚。1）心血虚：养心补血，内外伤辨惑论当归补血汤加减。基本方：黄黄、当归；或幼科铁镜人参安神汤加减。基本方：人参、茯神、当归、枣仁、麦冬、生地、黄连；2）肝血虚：养肝补血，仙授理伤续断秘方四物汤加减。基本方：川当归、川莒、白芍药、熟地黄。标实证血瘀：活血化瘀，郭士魁、陈可冀冠心U号方。基本方：丹参、赤芍、川苜、红花、降香；或玉机微义桃红四物汤加减。基本方：四物汤加桃仁、红花。痰阻：化痰通痹，金匮要略瓜篓凝白半夏汤加减。基本方：瓜篓实、瘫白、半夏、白酒。气滞：理气止痛，证治准绳柴胡疏肝散加减。基本方：陈皮、柴胡、川苜、枳壳、芍药、炙甘草、香附。寒凝：散寒止痛，金匮要略瓜篓段白白酒汤加减。基本方：瓜篓实、瘫白、白酒。热毒：清热解毒，外台秘要黄连解毒汤加减。基本方：黄连、黄苓、黄柏、桅子。